楊亞莉

（河南省周口市鄲城縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄲城477150）

子宮腺肌?。ˋdenomyosis，AM）為婦科多發(fā)病，指子宮內(nèi)膜間質(zhì)、腺體侵入子宮肌層產(chǎn)生病變，多發(fā)于30～50歲的經(jīng)產(chǎn)婦，患者臨床表現(xiàn)以痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、月經(jīng)量過多為主。但亦有部分患者無明顯臨床表現(xiàn)。近年來大規(guī)模數(shù)據(jù)分析顯示我國AM發(fā)病率達5%～70%，逐漸升高，并出現(xiàn)年輕化的趨勢[1]。宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）為臨床常用藥物治療手段，可起到避孕或治療月經(jīng)過多的作用，藥效長達5年，但易導(dǎo)致陰道淋漓出血。臨床通過手術(shù)切除子宮內(nèi)膜病灶，可緩解AM患者臨床癥狀，但亦難以根治疾病。故本研究以我院AM患者為例，旨在探究宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)的治療效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月～2016年9月我院收治AM患者78例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組39例。對照組年齡 29～52 歲，平均（40.35±5.68）歲；產(chǎn)次 1～4 次，平均（2.39±1.07）次；病程 5個月 ～2年，平均（1.16±0.38）年。觀察組年齡 30～51 歲，平均（40.63±5.25）歲；產(chǎn)次 1～5次，平均（2.87±1.26）次；病程 5個月～2年，平均（1.11±0.24）年。兩組年齡、產(chǎn)次、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中AM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；臨床資料完整者；患者及其家屬均知曉參與本研究，并自愿簽署知情同意書；治療依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎、心肺功能不全者；合并其他婦科疾病（子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜病等）者；入組前3個月內(nèi)，接受過激素類藥物治療者；合并惡性腫瘤或精神障礙者；妊娠期、哺乳期女性；存在藥物過敏或藥物濫用史者。

1.3 治療方法 對照組予以左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療，月經(jīng)干凈后3～6 d宮腔內(nèi)放置LNG-IUS（國藥準(zhǔn)字J20140088），叮囑患者14 d內(nèi)禁性生活。觀察組月經(jīng)干凈后3～6 d行宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)，采用Olympus 8.5 mm等離子電切鏡，以生理鹽水作膨?qū)m液，整個手術(shù)過程B超監(jiān)護，實施全身麻醉，取截石位，擴張宮口至10號，觀察宮腔形態(tài)、病灶位置、大小等情況，切除子宮內(nèi)膜及下方2～3 mm淺肌層，由里至外，至宮頸內(nèi)口。術(shù)后觀察創(chuàng)口出血，出血明顯者置入水囊壓迫止血，宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。術(shù)后口服抗生素3 d，叮囑患者14 d內(nèi)禁性生活。兩組均隨訪12個月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組不同時間點痛經(jīng)疼痛程度評分。采用慢性疼痛問卷評估對痛經(jīng)程度進行評分，無痛，為0分；輕度疼痛，且可忍受，為1分；中度疼痛，疼痛可忍受，要求用鎮(zhèn)痛劑，可正常生活，為2分；重度疼痛，無法忍受疼痛，必須用鎮(zhèn)痛劑，影響睡眠，為3分[3]。統(tǒng)計兩組術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月血清血紅蛋白（Hb）水平。抽取空腹靜脈血2 ml，離心提取血清，用全自動生化分析儀測定血清Hb水平，試劑盒由上海經(jīng)科化學(xué)科技有限公司提供。統(tǒng)計隨訪12個月兩組患者陰道淋漓出血情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點痛經(jīng)疼痛程度評分比較 術(shù)前，兩組痛經(jīng)疼痛程度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、6、12個月觀察組痛經(jīng)疼痛程度評分均明顯低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組不同時間點痛經(jīng)疼痛程度評分比較（分，±s）

表1 兩組不同時間點痛經(jīng)疼痛程度評分比較（分，±s）

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2.2 兩組不同時間點血清Hb水平比較 術(shù)前，兩組血清Hb水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后3、6、12個月觀察組血清Hb水平均明顯高于對照組，P＜0.05。見表 2。

表2 兩組不同時間點血清Hb水平比較（g/L，±s）

表2 兩組不同時間點血清Hb水平比較（g/L，±s）

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2.3 兩組陰道淋漓出血情況比較 觀察組陰道淋漓出血發(fā)生率為10.26%（4/39），對照組陰道淋漓出血發(fā)生率為43.59%（17/39），觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.013，P=0.000）。

3 討論

雖然臨床關(guān)于AM的研究在不斷深入，但該病的發(fā)病原因目前尚未明確，多數(shù)臨床研究人員認(rèn)為，該病的發(fā)生與激素水平異常所導(dǎo)致的子宮黏膜下層缺乏，子宮內(nèi)膜基底層細胞異常增生，侵入子宮肌層有關(guān)[4～5]。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，臨床治療AM的治療手段也在不斷增多，如子宮動脈栓塞、射頻以及超聲聚焦等，隨訪調(diào)查顯示這些治療方案遠期效果較差，因此，尋找一種更加安全、有效的治療手段是十分必要的。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)為含左炔諾孕酮的T形宮內(nèi)節(jié)育器，可持續(xù)釋放左炔諾孕酮20 μg/d，藥效維持5年。左炔諾孕酮對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生局部作用，抑制間質(zhì)、腺體雌激素受體與雌激素結(jié)合，促使腺體與間質(zhì)細胞萎縮、退化。應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)期間，內(nèi)膜形態(tài)發(fā)生變化，宮頸黏液黏度提高，阻礙精子經(jīng)過宮頸管，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)還能治療痛經(jīng)、月經(jīng)過多，保護子宮內(nèi)膜，但放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)后多存在無法應(yīng)急止血、陰道淋漓出血等缺陷[6]。

傳統(tǒng)根治性子宮切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，對患者身心損害較大。而宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)無需切除整個子宮，只需切除子宮內(nèi)膜及下方淺肌層，即可實現(xiàn)閉經(jīng)目的。但AM多為局限性或彌漫性病變，宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)實施難度較高，難以徹底切除宮壁內(nèi)膜腺體。研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)可有效緩解AM所致的痛經(jīng)、月經(jīng)過多情況，但隨術(shù)后時間延長，易出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象[7]。此外，部分患者術(shù)后會出現(xiàn)宮腔粘連。鑒于左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)與宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)各有優(yōu)缺點，本研究中，觀察組采用宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)與左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)聯(lián)合治療，術(shù)后3、6、12個月觀察組痛經(jīng)疼痛程度評分明顯低于對照組，血清Hb水平明顯高于對照組，陰道淋漓出血發(fā)生率明顯低于對照組，P＜0.05。表明宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療AM患者，可降低患者痛疼痛經(jīng)程度，提高其血紅蛋白水平，減少陰道淋漓出血的發(fā)生，究其原因，可能是因為宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)切除子宮內(nèi)膜腺體后，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)持續(xù)釋放孕激素，抑制殘余腺體再生，避免AM復(fù)發(fā)，從而減輕疼痛；宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)后放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，可減少陰道淋漓出血。綜上所述，宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療AM患者，可有效緩解患者痛經(jīng)疼痛程度，改善其血紅蛋白水平，并減少陰道淋漓出血的發(fā)生，具有較高的臨床價值。