李康

（河南省周口市第三人民醫(yī)院外科 周口466000）

急性膽囊炎是臨床常見疾病，多因細(xì)菌感染、膽囊管阻塞、代謝失調(diào)等引起，以發(fā)熱、陣發(fā)性右上腹絞痛、胃腸道反應(yīng)、腹肌強(qiáng)直等為主要臨床表現(xiàn)，給患者帶來極大痛苦[1～2]。外科手術(shù)是目前治療急性膽囊炎常用策略，其中傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)能在手術(shù)視野下直觀切除病變膽囊，適應(yīng)證廣泛，治療膽囊壞死、穿孔、積膿等效果良好；腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除術(shù)基于微創(chuàng)外科學(xué)及腹腔鏡技術(shù)，具有醫(yī)源性創(chuàng)傷小的特點，臨床應(yīng)用較為普遍。故本研究以我院收治急性膽囊炎患者為例，旨在分析腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除術(shù)的療效及安全性。現(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年4月～2018年2月我院收治的92例急性膽囊炎患者為研究對象，按照治療方法分為觀察組和對照組，每組46例。觀察組男26例，女 20例；年齡 20～55歲，平均（36.62±8.31）歲；體質(zhì)量 55～88 kg，平均（70.15±7.42）kg；合并糖尿病2例，高血壓病3例，冠心病1例；發(fā)病至就診時間6～22 h，平均（9.16±1.26）h。對照組男 28例，女 18 例；年齡 21～56歲，平均（37.05±8.03）歲；體質(zhì)量 54～87 kg，平均（69.22±7.39）kg；合并糖尿病 5例，高血壓病2例，冠心病2例；發(fā)病至就診時間4～25 h，平均（8.95±2.19）h。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、合并疾病、發(fā)病至就診時間等一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；發(fā)病至就診時間＜72 h；無上腹部手術(shù)史；患者及其家屬均知曉參與本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙者；合并全身休克中毒者；存在麻醉禁忌證者；合并認(rèn)知功能障礙者；合并惡性腫瘤者或精神異常者；合并頑固性高血壓病者；合并自身免疫疾病者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對照組 開展傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，仰臥位，全麻，右上腹腹直肌入路進(jìn)入腹腔，大“S”拉鉤擴(kuò)大術(shù)野，充分暴露并切除膽囊，吸凈滲液，清理術(shù)野，置管引流，關(guān)閉切口。

1.3.2 觀察組 開展腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除術(shù)，取頭高、左側(cè)傾斜體位（30°），全麻，以三孔或四孔法建立氣腹，壓力維持在13 mm Hg左右，明確解剖關(guān)系后，膽囊三角左側(cè)緣切開漿膜，直至壺腹與膽囊管輪廓清晰可見，分離并顯露膽囊管左側(cè)及頸部，膽囊三角區(qū)含有膽囊動脈主干其他組織輕輕推開，夾閉膽囊管后切斷，提高壺腹部，鈍性分離，貼近膽囊壁肌層于主干動脈外側(cè)2 cm位置凝斷淺支與深支分支，游離后切除膽囊取出，一般順行操作，若三角區(qū)嚴(yán)重粘連，膽囊管分離較為困難改為逆行，檢查膽囊床是否伴有出血、漏膽，吸凈腹腔膽汁，酌情放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)一般情況、血清腫瘤壞死因子 α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平、并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)一般情況包括切口長度、手術(shù)用時、術(shù)中失血量、肛門排氣時間、住院時間。術(shù)前及術(shù)后72 h采集空腹靜脈血以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清TNF-α、CRP水平。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較 觀察組切口長度、手術(shù)用時、術(shù)中失血量、肛門排氣時間、住院時間明顯少于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（±s）

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2.2 兩組血清 TNF-α、CRP 水平比較 術(shù)前兩組血清TNF-α、CRP水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后 72 h，兩組血清 TNF-α、CRP 水平較術(shù)前均明顯降低，且觀察組水平明顯低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組血清TNF-α、CRP水平比較（±s）

表2 兩組血清TNF-α、CRP水平比較（±s）

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2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組無并發(fā)癥發(fā)生，對照組3例發(fā)生出血，4例發(fā)生切口感染。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率0.00%（0/46），明顯低于對照組15.22%（7/46）（χ2=5.566，P=0.018）。

3 討論

當(dāng)前，我國急性膽囊炎患病率較高，在臨床急腹癥中僅次于闌尾炎，對病情允許的患者開展外科手術(shù)治療，對改善其預(yù)后具有積極意義[4]。傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)是治療急性膽囊炎常規(guī)術(shù)式之一，具有視野開闊的優(yōu)點，可對膽道進(jìn)行充分探查，整體手術(shù)過程較為清晰，但如暴露手術(shù)視野需做較長切口，創(chuàng)傷較大，且由于腹部相關(guān)組織暴露于空氣中時間較長，易增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

隨著微創(chuàng)外科學(xué)及理念的發(fā)展與普及，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，其經(jīng)腹部微小切口進(jìn)行操作，無需大范圍切開皮膚組織，創(chuàng)傷較小，以建立氣腹形式暴露手術(shù)視野，保證手術(shù)視野清晰，且手術(shù)在密閉腹腔內(nèi)進(jìn)行，可避免腹內(nèi)相關(guān)組織長時間暴露于空氣中，對術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)影響較小，可減少由內(nèi)毒素污染等引發(fā)的并發(fā)癥。值得注意的是，腹腔鏡手術(shù)成功關(guān)鍵是膽囊三角及周圍粘連程度，急性膽囊炎患者膽囊三角多伴有不同程度的粘連與水腫，進(jìn)行分離操作時，可能因組織解剖關(guān)系欠清晰，發(fā)生不可控制動脈出血及膽管損傷，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹[5～6]。本研究術(shù)中摒棄以往腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用分離離斷膽囊動脈主干后切除膽囊做法，嘗試從左側(cè)入路，離斷膽囊管后，貼近膽囊肌層，對動脈淺支與深支分支電凝離斷，減少膽囊動脈出血的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

本研究結(jié)果顯示，所有患者均成功完成手術(shù)，且觀察組切口長度、手術(shù)用時、術(shù)中失血量、肛門排氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，P＜0.05。說明腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎行之有效，可明顯縮短手術(shù)用時，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，安全可靠。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后72 h，觀察組血清TNF-α、CRP水平明顯低于對照組，P＜0.05。TNF-α、CRP是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的重要指標(biāo)，說明腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除術(shù)能改善機(jī)體炎癥狀態(tài)。分析原因發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，易刺激機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激性炎癥反應(yīng)，分泌大量炎癥因子，而腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷較小，對機(jī)體刺激性較小，因此，TNF-α、CRP水平明顯較低[7]。此外，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)腹部切口瘢痕較小，符合患者美觀上的要求，使患者更容易接受，臨床醫(yī)生應(yīng)掌握膽囊及鄰近組織解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，不斷提高熟練度與操作技巧，使患者受益最大化。綜上所述，腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎可有效縮短手術(shù)用時，改善患者炎癥狀態(tài)，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，具有較好的安全性。