胡延林 楊樸 陳國(guó)強(qiáng) 段慶華 孫輝 宋玉佩 魯娟娟 薛芬

（河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 南陽(yáng)473000）

髕骨骨折屬于臨床常見的膝關(guān)節(jié)周圍骨折類型，通?？蓪?dǎo)致不同程度的膝關(guān)節(jié)功能障礙，降低膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)患者日常生活造成極大影響[1]。手術(shù)是臨床治療髕骨骨折的主要方法，而術(shù)后康復(fù)治療對(duì)鞏固手術(shù)效果和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。常規(guī)康復(fù)治療雖可在一定程度上促進(jìn)康復(fù)，但作用并不明顯。近年來，早期“跨痛閾”主動(dòng)功能鍛煉被逐漸應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者術(shù)后康復(fù)治療中，取得了較好臨床效果。本研究觀察了早期“跨痛閾”主動(dòng)功能鍛煉對(duì)髕骨骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活活動(dòng)能力的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2018年3月我院收治的94例髕骨骨折患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組和觀察組，每組47例。對(duì)照組女17例，男30例；年齡19～63歲，平均年齡（45.36±6.97）歲；致傷原因：交通事故22例，高空墜落13例，暴力打擊10例，其他2例；骨折類型：4例粉碎性骨折，19例橫型骨折，24例縱型骨折。觀察組女19例，男28例；年齡20～65歲，平均年齡（46.03±7.30）歲；致傷原因：交通事故23例，高空墜落12例，暴力打擊8例，其他4例；骨折類型：5例粉碎性骨折，20例橫型骨折，22例縱型骨折。兩組患者的年齡、性別、骨折類型和致傷原因等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)X線或CT檢查確診為髕骨骨折的患者；具備手術(shù)指征者；知情并簽訂同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期或哺乳期女性；病理性骨折患者；存在其他骨性疾病者；存在手術(shù)禁忌者；伴有其他膝關(guān)節(jié)周圍骨折的患者；無法耐受手術(shù)者；惡性腫瘤患者；伴有心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 術(shù)后進(jìn)行常規(guī)康復(fù)。待患者手術(shù)麻醉蘇醒后，指導(dǎo)并鼓勵(lì)其臥床時(shí)進(jìn)行踝屈伸活動(dòng)；術(shù)后第1天，將引流管拔除后，指導(dǎo)其進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉；根據(jù)患者實(shí)際情況遵循由簡(jiǎn)到難的原則，逐漸過渡至直腿抬高、空中蹬腿等康復(fù)功能鍛煉；鍛煉次數(shù)和強(qiáng)度以患者稍感勞累為宜，2次/d。病情許可條件下出院，出院后按照醫(yī)囑繼續(xù)實(shí)施功能鍛煉，隨訪3個(gè)月。

1.4.2 觀察組 術(shù)后在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加早期“跨痛閾”主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后第1天，將引流管拔除后，由專業(yè)康復(fù)治療醫(yī)師主動(dòng)屈伸患者膝部，屈曲＞90°，伸直至0°，并協(xié)助其連續(xù)緩慢屈伸2次，使其順利經(jīng)受疼痛閾值；之后叮囑患者進(jìn)行自主屈伸，至少屈伸至康復(fù)治療醫(yī)師協(xié)助時(shí)的屈伸程度，連續(xù)3次?？祻?fù)治療過程中，根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度實(shí)際情況，逐漸、適當(dāng)增加屈伸程度（增加5°/次），每次增加屈伸程度需由康復(fù)治療醫(yī)師協(xié)助其通過疼痛閾值，之后自主屈伸鍛煉，并逐漸增加自主屈伸次數(shù)，鍛煉2次/d。鍛煉過程中應(yīng)注意觀察患者患肢的腫脹和疼痛情況，明確其耐受程度，采用鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)的語(yǔ)言提高其自主鍛煉的積極性和信心。病情許可條件下出院，出院后按照醫(yī)囑繼續(xù)實(shí)施功能鍛煉，隨訪3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) （1）采用膝關(guān)節(jié)功能（HSS）評(píng)分評(píng)估兩組治療前和隨訪3個(gè)月后的膝關(guān)節(jié)功能，分?jǐn)?shù)0～100分，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（2）采用專業(yè)量角器測(cè)量?jī)山M治療前和隨訪3個(gè)月后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）。（3）采用日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分評(píng)估兩組治療前和隨訪3個(gè)月后的日常生活活動(dòng)能力，分?jǐn)?shù)0～100分，分值越高，日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。（4）采用簡(jiǎn)明健康狀況量表（SF-36）評(píng)估兩組治療前和隨訪3個(gè)月后的生活質(zhì)量，分?jǐn)?shù)0～100分，分值越高，生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 隨訪3個(gè)月后，觀察組的HSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

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2.2 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 隨訪3個(gè)月后，觀察組的ROM優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

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2.3 兩組日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量比較 觀察組的ADL評(píng)分和SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量比較（分，±s）

表3 兩組日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量比較（分，±s）

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3 討論

髕骨骨折雖對(duì)患者生命安全無明顯危害，但由于膝關(guān)節(jié)是人體解剖組織結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，是人體直立行走能力的關(guān)鍵所在，若發(fā)生功能障礙，可導(dǎo)致日常生活能力受到嚴(yán)重影響，降低生活質(zhì)量[2]。手術(shù)治療髕骨骨折，可有效復(fù)位并固定骨折部位，而其術(shù)后恢復(fù)效果的關(guān)鍵在于康復(fù)治療。因此，臨床為確保手術(shù)效果，會(huì)在術(shù)后選擇較為合理、有效的康復(fù)治療方案，以促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

相關(guān)研究表明，膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者術(shù)后制動(dòng)時(shí)間在3～4周以上，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)永久性不可逆僵硬[3～4]。且臨床實(shí)踐表明，術(shù)后康復(fù)開始時(shí)間越早，康復(fù)效果越好[5]。本研究結(jié)果顯示，隨訪3個(gè)月后，觀察組的HSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組的ROM優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05?？梢娫缙凇翱缤撮摗敝鲃?dòng)功能鍛煉可顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。早期“跨痛閾”主動(dòng)功能鍛煉具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）早期功能鍛煉可有效把握最佳康復(fù)治療時(shí)機(jī)，避免制動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)，有助于減少相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；（2）自主功能鍛煉主要包括踝膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、直腿抬高、肌肉等長(zhǎng)收縮等康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，可有效維持肌肉容積，避免出現(xiàn)肌肉萎縮現(xiàn)象，還有助于減輕患肢腫脹、疼痛程度，進(jìn)一步加快術(shù)后恢復(fù)，促使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸提高；（3）術(shù)后第1天由專業(yè)康復(fù)治療醫(yī)師協(xié)助實(shí)施“跨痛閾”屈伸膝關(guān)節(jié)，可保證患者成功通過疼痛閾值，減輕或避免膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的疼痛障礙，利于堅(jiān)持功能鍛煉，從而保障術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[6～7]。同時(shí)，秦玲等[8]研究表明，與持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)器鍛煉相比，術(shù)后采取“跨痛閾”屈伸膝關(guān)節(jié)后加強(qiáng)患膝主動(dòng)功能鍛煉，更有利于加快患肢疼痛程度減輕及不適癥狀改善，且膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更好。本研究結(jié)果還顯示，觀察組隨訪3個(gè)月后ADL評(píng)分、SF-36評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），可見早期“跨痛閾”主動(dòng)功能鍛煉應(yīng)用于髕骨骨折患者，可顯著改善日常生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。綜上所述，髕骨骨折患者術(shù)后進(jìn)行早期“跨痛閾”主動(dòng)功能鍛煉，可促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，還可改善其日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。