韓申

（河南省駐馬店市中醫(yī)院骨傷科 駐馬店463000）

A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折為不穩(wěn)定性骨折，表現(xiàn)為骨折近端出現(xiàn)內(nèi)翻傾向，小轉(zhuǎn)子骨折、移位，股骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)碎裂[1]。多數(shù)學(xué)者報道[2～4]，近端鎖定鋼板固定、經(jīng)典的動力髖螺釘髓外固定等手術(shù)在A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折中均具有較好的臨床療效，但術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)后效果并不理想。故本研究旨在觀察半髖關(guān)節(jié)置換治療老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效及患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016年7月～2017年7月收治的100例老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為內(nèi)固定組（42例）和置換組（58例）。內(nèi)固定組男10例，女32例；年齡 61～78歲，平均（70.52±6.38）歲；A2-1型 21例，A2-2型 13例，A2-3型 8例；體質(zhì)量指數(shù)20.14～24.20 kg/m2，平均（22.47±1.63）kg/m2；合并糖尿病8例，高血壓病7例，骨質(zhì)疏松6例，2種及以上疾病8例。置換組男14例，女44例；年齡60～79歲，平均（70.41±6.22）歲；A2-1型 29例，A2-2型18例，A2-3型11例；體質(zhì)量指數(shù)20.08～24.16 kg/m2，平均（22.35±1.47）kg/m2；合并糖尿病11例，高血壓病10例，骨質(zhì)疏松10例，2種及以上疾病11例。兩組患者一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單側(cè)新鮮骨折、閉合性骨折；均為股骨轉(zhuǎn)子間首次骨折?；颊呒捌浼覍倬獣詤⑴c本研究并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：再發(fā)性骨折、病理性骨折者；合并其他多部位骨折者；合并腎病骨病、骨關(guān)節(jié)、外髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者；合并甲狀旁腺疾病者；合并重要的血管、神經(jīng)損傷者；長期臥床或手術(shù)不耐受者。

1.3 手術(shù)方法 完善術(shù)前檢查，給予積極控制血壓和血糖至理想水平（血壓控制在150/95 mm Hg以下，空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下）。

1.3.1 內(nèi)固定組 進行近端鎖定鋼板固定治療。協(xié)助患者取側(cè)臥位，予硬膜外麻醉，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路作切口，逐層切開，暴露股外側(cè)肌并縱行切開，將骨膜剝離，充分暴露骨折近端及大轉(zhuǎn)子，仔細(xì)清理斷端軟組織，向下牽引并將患肢外展，手法復(fù)位移位的小轉(zhuǎn)子骨塊，將患肢內(nèi)旋，復(fù)位骨折端，于C臂機下透視復(fù)位效果滿意后給予進行鎖定鋼板固定，術(shù)后給予放置引流管，常規(guī)抗感染、抗血栓等，根據(jù)恢復(fù)情況逐漸進行功能鍛煉。

1.3.2 置換組 進行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，協(xié)助患者取側(cè)臥位，麻醉后選擇臀中肌前中1/3入路逐層切開，充分暴露髖關(guān)節(jié)囊，將患肢內(nèi)旋，截骨取股骨頭，清除髖臼中的殘留軟組織，盡量保留大小轉(zhuǎn)子及其附著筋膜，復(fù)位大、小轉(zhuǎn)子并給予鋼絲固定，隨后進行擴髓，擴髓滿意后給予放置遠(yuǎn)端塞，于髓腔內(nèi)注入調(diào)和好的骨水泥，將股骨柄假體（根據(jù)骨折是否累及小轉(zhuǎn)子選擇普通型或長型假體）插入髓腔，安裝雙極頭，觀察髖關(guān)節(jié)活動滿意后給予依次縫合。術(shù)后處理同內(nèi)固定組。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)情況包括手術(shù)所需時間、術(shù)中出血量。術(shù)后療效相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)后開始負(fù)重活動時間、骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況采用Harris評分量表進行評估，包括關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動度、疼痛、肢體畸形等方面內(nèi)容，評分與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好情況成正比，分為優(yōu)（90～100分），良（80～89分），可（70～79分），差（69分以下）。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 置換組手術(shù)時間為（37.82±4.32）min，明顯低于內(nèi)固定組手術(shù)時間（61.39±7.14）min，t=9.159，P＜0.05；置換組術(shù)中出血量為（54.51±6.80）ml，明顯低于內(nèi)固定組術(shù)中出血量（200.36±21.72）ml，組間比較，有顯著性差異（t=15.445，P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后療效相關(guān)指標(biāo)比較 置換組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于內(nèi)固定組，術(shù)后開始負(fù)重活動時間、骨折愈合時間均明顯低于內(nèi)固定組，組間比較，P＜0.05。見表1。

表1 兩組術(shù)后療效相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組術(shù)后療效相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后3個月，置換組出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)輕度疼痛3例，切口感染1例，靜脈血栓2例，坐骨神經(jīng)損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.79%（8/58）；內(nèi)固定組出現(xiàn)1例靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%（1/42），置換組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于內(nèi)固定組，P＜0.05。術(shù)后1年，置換組出現(xiàn)1例異位骨化，并發(fā)癥發(fā)生率為1.72%（1/58）；內(nèi)固定組出現(xiàn)固定松動2例，主釘切割脫出2例，異位骨化2例，髖內(nèi)翻4例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%（10/42），置換組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于內(nèi)固定組，P＜0.05。

3 討論

A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折為老年髖部骨折的重要類型，老年患者基礎(chǔ)疾病多，機體代償能力下降，術(shù)后并發(fā)癥多，加上骨質(zhì)疏松的發(fā)生，可影響內(nèi)固定后骨質(zhì)的把持力，長期可導(dǎo)致內(nèi)固定效果下降，進而出現(xiàn)髖內(nèi)翻，增加肢體的傷殘程度，影響患者生存質(zhì)量[5]。近端鎖定鋼板固定治療為臨床上常用的手術(shù)方式，操作簡單、骨折復(fù)位效果好，但術(shù)中需剝離較多的軟組織，且由于老年患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松，進行螺釘固定時不會像皮質(zhì)骨固定一樣牢靠，且螺釘擰緊過程中力度把握不準(zhǔn)容易造成滑絲，導(dǎo)致固定失效，且鋼板固定處存在應(yīng)力集中易導(dǎo)致斷裂，遠(yuǎn)期并發(fā)癥相對較多。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可通過骨水泥假體使骨折骨塊穩(wěn)定的黏附，完整恢復(fù)股骨近端骨皮質(zhì)及骨矩，以保持良好的近端支撐，且術(shù)中使用長柄假體可使應(yīng)力分散，降低單位面積假體承載負(fù)荷，且術(shù)中不會對骨質(zhì)進行切割，進而促進關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，但早期并發(fā)癥較多[6]。

本研究結(jié)果顯示，置換組手術(shù)時間及術(shù)中出血量均明顯低于內(nèi)固定組，P＜0.05；置換組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于內(nèi)固定組，術(shù)后開始負(fù)重活動時間、骨折愈合時間均明顯低于內(nèi)固定組，組間比較，P＜0.05。術(shù)后3個月，置換組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于內(nèi)固定組，術(shù)后1年，置換組并發(fā)癥發(fā)生率低于內(nèi)固定組，P＜0.05。綜上所述，半髖關(guān)節(jié)置換治療老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效顯著，術(shù)后愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥低，但早期并發(fā)癥較多，臨床治療方案的選擇需根據(jù)患者具體情況進行綜合考慮。若患者骨質(zhì)疏松癥狀不明顯或無骨質(zhì)疏松，機體耐受情況較差，可選擇內(nèi)固定治療；若患者存在明顯的骨質(zhì)疏松，但身體素質(zhì)較好者，可選擇半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。