馮其斌

（河南省開封市人民醫(yī)院骨科 開封475000）

在四肢創(chuàng)傷骨折患者臨床治療和恢復過程中，因諸多因素導致骨折正常愈合時間超過6個月，被稱為骨不連。章曉云等[1]在調(diào)查骨不連的研究現(xiàn)狀和治療進展研究中發(fā)現(xiàn)，骨不連的發(fā)生率為5.0%～10.0%，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。吳作培等[2]在探究骨不連治療的研究和技術應用時認為，骨折愈合過程有多環(huán)節(jié)，應根據(jù)患者實際情況采取個體化治療原則，期間注重保護患者軟組織，采取有效措施對患者進行防治。帶鎖髓內(nèi)釘是目前廣泛應用于四肢長骨骨干骨折固定的一種醫(yī)療器械，可顯著降低骨不連的發(fā)生，效果滿意。本研究對四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者采取帶鎖髓內(nèi)釘治療的臨床效果進行了觀察。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月～2017年10月我院骨科收治的76例四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組38例。觀察組男23例，女15例；年齡18～75歲，平均年齡（38.68±7.26）歲；萎縮型11例，肥大型9例，膜性假關節(jié)8例，營養(yǎng)不良型7例，無菌型3例。對照組男24例，女14例；年齡18～72歲，平均年齡（39.02±7.51）歲；萎縮型10例，肥大型10例，膜性假關節(jié)7例，營養(yǎng)不良型7例，無菌型4例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準 經(jīng)X線、CT等綜合檢查，存在骨折端硬化，骨缺損及碎骨片吸收，與《實用骨科學》[3]中骨折后骨不連診斷標準相符者；骨折未正常愈合，距離上次手術6～24個月者；患者四肢有明確外傷史，接受過手術治療者；對本研究知情并簽署同意書者。

1.3 排除標準 存在手術禁忌證者；伴神經(jīng)損傷和代謝性骨病者；因病理性骨折導致骨不連者；精神障礙或認知異常者；無法再次手術者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用動力加壓鋼板治療?；颊邭夤懿骞?，全身麻醉，取仰臥位，于上次手術切口處作一切口，切開皮下組織至病變部位，剝離骨不連骨膜，修復骨不連端成橫斷面或梯形截面，鑿除硬化骨質(zhì)，根據(jù)骨折情況，于病變張力側(cè)置入鋼板后，置入皮質(zhì)骨螺釘，常規(guī)加壓螺旋、植骨。

1.4.2 觀察組 采用帶鎖髓內(nèi)釘治療。麻醉同對照組，于上次手術切口處作一切口，逐漸剝離至病灶暴露，剝離骨膜并修復，鑿除硬化骨質(zhì)，用擴髓器擴髓，在大轉(zhuǎn)子頂點進展，取髂骨骨條置入骨不連端，復位后，用髓內(nèi)釘固定、安裝并鎖定，逐層關閉切口。

1.4.3 術后處理 術后，給予兩組患者常規(guī)抗感染治療，行肢體功能鍛煉；患肢處冰敷；定期到院復查。

1.5 觀察指標 （1）記錄并比較兩組手術指標包括手術時間、術中出血量和術后引流量；（2）觀察患者術后有無感染、關節(jié)僵硬、斷釘、愈合不良、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）隨訪12個月，記錄并比較兩組患者的術后骨折愈合時間。

1.6 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組的手術時間短于對照組，術中出血量和術后引流量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

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2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)愈合不良1例；對照組出現(xiàn)感染3例，愈合不良2例，關節(jié)僵硬3例，下肢深靜脈血栓形成1例，再骨折1例。觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%，低于對照組的 26.32%，差異有統(tǒng)計學意義，χ2=6.803，P=0.009＜0.05。

2.3 兩組骨折愈合時間比較 隨訪12個月，觀察組的骨折愈合時間為（21.47±2.35）周，少于對照組的骨折愈合時間為（36.72±2.46）周，差異有統(tǒng)計學意義，t=27.632，P=0.000＜0.05。

3 討論

四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連已經(jīng)成為現(xiàn)今臨床研究的重點，骨不連也可稱為骨折不愈合或骨不連接，表現(xiàn)為骨折端互相分離，長久固定后也無法連接。潘治軍等[4]報道稱，近年來，我國骨折治療技術明顯進展，但骨不連發(fā)生率仍然高達10.0%，且部分骨不連患者僅表現(xiàn)骨痂無生長。目前，對骨不連的定義臨床爭議較大，一般分為4個定義：（1）骨折術后1年愈合效果未達到預期目標，需再次手術，恢復至骨性愈合；（2）骨折端術后愈合時間超過6～8個月，且愈合失??；（3）骨折端伴疼痛、異常癥狀，X線見持續(xù)透光帶，6周內(nèi)連續(xù)3次復查顯示骨痂無變化；（4）骨折治療時間延長，無法恢復至骨性愈合[5]。臨床X線診斷骨不連時，顯示骨折端骨痂形成少，骨端分離呈萎縮光滑，骨髓腔封閉，為致密硬化骨質(zhì)[6]。

四肢創(chuàng)傷骨折后形成骨不連的因素：受應力作用，影響骨折端正常血供，影響骨折斷端愈合；軟組織創(chuàng)傷，器械操作不合理，使骨間隙增加，骨折對位愈合不良[7]；患者合并感染，或合并營養(yǎng)不良，或骨折恢復期因使用燒傷、激素及抗凝等藥物，致骨折不愈合。在臨床發(fā)現(xiàn)骨不連后，應妥善處理骨折端，根據(jù)骨不連病變位置，并進行植骨。一般處理骨不連時，根據(jù)骨不連的類型應采用不同的方法治療，萎縮性骨不連應徹底清除病變組織，開放性處理閉鎖髓腔；肥大型骨不連血運豐富，無需處理骨折斷端，只需固定骨折端并進行加壓處理，并進行植骨，促使骨折愈合[8]。

目前，對四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連多選擇手術再次治療。動力加壓鋼板與帶鎖髓內(nèi)釘是常用的內(nèi)固定方式，均有較好的臨床效果。動力加壓鋼板所需工具少，操作醫(yī)師在直視下操作，便于安裝；但術中操作會對患者帶來較大的創(chuàng)傷，所需鋼板較長，會相應加長患者手術切口，術中出血量較多，術后對骨折血運影響較大，而且在骨折端外側(cè)固定鋼板，需較大的彎曲應力；術后骨折吸收，加壓鋼板作用減低，在應力遮擋效應作用下，容易再次骨折；加壓鋼板作用力是通過肌肉對骨折端進行作用，容易出現(xiàn)骨折延遲愈合情況[9]。

帶鎖髓內(nèi)釘于1968年開始應用于臨床，牢固性加強，可控制旋轉(zhuǎn)，縮短畸形，手術適應證不斷擴大，成為治療股骨干骨折的常用內(nèi)固定方式。帶鎖髓內(nèi)釘為彈性固定，生理應力作用較好，無需承受較大的彎曲應力，可刺激骨折端骨痂形成，預防術后骨折移位和骨折旋轉(zhuǎn)[10]。帶鎖髓內(nèi)釘固定呈中心性，患肢活動后，剪力與旋轉(zhuǎn)力具對抗作用，與內(nèi)收肌群產(chǎn)生較高的對抗力，可減輕內(nèi)收效應，增強內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

本研究結果顯示，觀察組的手術時間短于對照組，術中出血量和術后引流量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%，低于對照組的26.32%，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。說明與動力加壓鋼板相比，帶鎖髓內(nèi)釘?shù)氖中g操作更方便，術中操作創(chuàng)傷更輕，減少了患者術中出血量；而且髓內(nèi)釘固定創(chuàng)傷輕，術中及術后注意保護骨血運，減少了患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，并能促進患者骨折盡快愈合。隨訪12個月，觀察組的骨折愈合時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，該結果與上述理論相一致。

筆者認為對四肢骨折后骨不連患者采取帶鎖髓內(nèi)釘固定時，先要進行擴髓，使髓腔直徑保持一致，可增加骨與髓內(nèi)釘?shù)慕佑|面積，增加髓內(nèi)釘?shù)墓潭◤姸群头€(wěn)定性；而且擴髓過程中形成的骨碎屑會產(chǎn)生誘導作用，促進骨折愈合；在鎖釘時，先對近端鎖釘，可避免骨斷端對合緊密時髓內(nèi)釘尾部移動至大結節(jié)外，減少肩峰撞擊癥的發(fā)生。綜上所述，采用帶鎖髓內(nèi)釘治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連，可促使患者骨折盡快愈合，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高。但本研究樣本量較少，結論可能存在一定的局限性，仍需今后進行大樣本量的研究。