楊淑榮 楊小軍 謝強# 王雨薇 黃嘉莉

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330019；2江西中醫(yī)藥大學(xué)2016級碩士研究生 南昌330006；3江西中醫(yī)藥大學(xué)2017級碩士研究生 南昌330006）

變應(yīng)性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）是一種發(fā)生在鼻黏膜的，主要以鼻癢甚至眼癢、頻發(fā)噴嚏、流清水鼻涕和鼻塞為主要臨床表現(xiàn)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病。變應(yīng)性鼻炎是慢性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)性疾病在鼻部的表現(xiàn)。謝氏“溫督祛霾”針灸法是國家級名老中醫(yī)謝強教授在臨床應(yīng)用多年的針灸經(jīng)驗，臨床療效顯著，具有溫督祛霾、祛邪通竅之功。筆者基于外周血EOS-骨髓通路與慢性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)性疾病之間的相關(guān)性，通過檢測“溫督祛霾”針灸法治療前后外周血EOS-骨髓干細胞通路中相關(guān)指標的變化，評價“溫督祛霾”針灸療法治療變應(yīng)性鼻炎的療效及對EOS-骨髓干細胞通路的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 診斷標準 西醫(yī)參考《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[1]，同時參考中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會與中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會于2004年修訂的《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》[2]。中醫(yī)參考《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[3]制定。

1.2 納入標準 （1）符合中、西醫(yī)診斷標準。（2）血清變應(yīng)源試驗陽性，檢測種類≥1項，及外周血EOS或血清IgE升高者。（3）年齡14～65歲，男女不限，屬江西人群。（4）病程 1～10 年。（5）簽署研究知情同意書，能按照要求定期復(fù)查者。

1.3 排除標準 （1）年齡為14歲以下者，年齡大于65歲者，或是在妊娠期或哺乳期的婦女。（2）長期反復(fù)發(fā)作已形成嚴重鼻竇炎，巨大或多發(fā)鼻息肉，有鼻中隔彎曲，各種不同類型的鼻良惡性腫瘤或其他鼻部原發(fā)病影響療效觀測及評價的。（3）合并有心腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病的人群及精神病患者。（4）懷疑或確有酒精、藥物濫用病史，或根據(jù)判斷具有降低入組可能性的情況或使其入組復(fù)雜化的其他病變，比如工作環(huán)境經(jīng)常變動等。（5）正在參加其他藥物臨床試驗者。（6）無法判斷療效者，不符合納入標準者，或材料不全影響療效或安全性判斷者。（7）已知對針刺暈針者，對麻醉藥物及抗生素有過敏史者或嚴重過敏體質(zhì)者。（8）辨證屬中醫(yī)肺經(jīng)郁熱者。（9）其他合并用藥者。

1.4 檢測方案

1.4.1 篩選期檢測 （1）血清變應(yīng)源試驗：采用免疫印跡法。（2）外周血EOS測定：采取患者外周血后，使用五分類法血細胞分析儀（深圳康普電子有限公司生產(chǎn)）檢測。（3）血清IGE檢測：采用酶聯(lián)免疫法進行檢測。

1.4.2 治療前、后檢測 患者血清IL-5、CD34+檢測，共2次；治療后外周血EOS檢測1次。血清IL-5及CD34+的測定：抽取血清后均采取ELISA試劑盒檢測，標本采集后，由我院檢驗科收集貯存后，由我院檢驗科及湖北武漢云克隆科技股份有限公司檢測中心共同完成實驗室檢測。

1.4.3 對照組檢測 招募健康正常人，外周血EOS、血清 IL-5、CD34+檢測各 1 次。

1.5 治療方案

1.5.1 處方 針刺選擇迎香（雙）、風(fēng)池（雙）、百會、印堂、合谷穴。艾灸選擇大椎、印堂、命門穴。

1.5.2 操作方法及技術(shù)要點 先行“溫督祛霾”針刺法結(jié)合“上補下瀉”及“通經(jīng)接氣”[1]手法治療：先針刺合谷穴，中等度刺激，弱瀉法，針尖朝上，使針感反應(yīng)向上，同時以言語誘導(dǎo)告訴患者針感會向上往扶突、禾髎、迎香處行走；繼之針刺迎香、印堂、百會、風(fēng)池，弱刺激，補法，中途不行針；留針30 min，留針期間，在合谷穴行針3次，每次10 s。再用謝氏“溫督祛霾”灸方治療：用熱敏灸艾條，在命門穴及其周圍尋找熱敏點，先行回旋灸1 min，溫?zé)峋植繗庋?，繼以雀啄灸1 min，加強敏化，循經(jīng)往返灸1 min激發(fā)經(jīng)氣，再施以溫和灸發(fā)動感傳、開通經(jīng)絡(luò)，當腧穴處出現(xiàn)透熱、擴熱、傳熱、局部不熱（或微熱）遠部熱、表面不熱（或微熱）深部熱、或其他非熱感（如酸、脹、壓、重等）等感傳時即為腧穴熱敏化，灸至經(jīng)氣感傳消失、皮膚灼熱為止。接著，依法灸大椎、印堂，以溫通及激發(fā)督陽上走。

1.5.3 療程 針刺留針30 min，艾灸約30 min，每周5次，2周為1個療程，4周為1個觀察周期。

1.6 療效評定標準

1.6.1 癥狀體征分級評分標準 參照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉分會于1997年?？谥贫ǖ淖儜?yīng)性鼻炎診斷標準及療效評定標準[4]。以主要癥狀鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕及鼻部體征的輕、中、重分別計1、2、3分；次要癥狀惡風(fēng)、乏力、腹脹、便溏的有、無計1、0分；記錄舌、脈作為中醫(yī)辨證依據(jù)，不計分值。

1.6.2 療效評定標準 參照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉分會于1997年?？谥贫ǖ淖儜?yīng)性鼻炎診斷標準及療效評定標準[4]。根據(jù)患者治療前后的癥狀體征積分計算療效指數(shù)，公式為：療效指數(shù)=（治療前癥狀體征總分－治療后癥狀體征總分）/治療前癥狀體征總分×100%。顯效：療效指數(shù)60%～100%；有效：療效指數(shù)30%～59%；無效：療效指數(shù)＜30%。

1.7 統(tǒng)計s學(xué)方法 嚴格按要求對臨床各項指標進行記錄，并將所有有效的調(diào)查資料進行統(tǒng)計審查，將符合要求的數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療2周、4周后療效比較 治療2周后總有效率為66.67%，治療4周后為96.67%，治療4周后總有效率明顯高于治療2周時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 治療2周、4周后療效比較

2.2 觀察組治療前后 EOS、IL-5、CD34+比較 觀察組治療前EOS、IL-5、CD34+與治療后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組治療前后EOS、IL-5、CD34+比較（±s）

表2 觀察組治療前后EOS、IL-5、CD34+比較（±s）

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2.3 觀察組治療前EOS、IL-5、CD34+與正常對照組比較 觀察組治療前EOS、IL-5、CD34+與正常對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組治療前EOS、IL-5、CD34+與正常對照組比較（±s）

表3 觀察組治療前EOS、IL-5、CD34+與正常對照組比較（±s）

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2.4 觀察組治療后EOS、IL-5、CD34+與正常對照組比較 觀察組治療后EOS值與正常對照組比較有顯著性差異（P＜0.05），IL-5、CD34+值與正常對照組比較均無顯著性差異（均P＞0.05）。見表4。

表4 觀察組治療后EOS、IL-5、CD34+與正常對照組比較（±s）

表4 觀察組治療后EOS、IL-5、CD34+與正常對照組比較（±s）

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3 討論

變應(yīng)性鼻炎是耳鼻咽喉科最常見的疾病之一，流行病學(xué)研究顯示變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢。根據(jù)數(shù)年前國外資料，大約每20年AR患病率就增加4倍。世界衛(wèi)生組織“變應(yīng)性鼻炎及其對哮喘的影響”（Allergic Rhinitisand its impact on Asthma，ARIA）工作小組（2001年）指出“變應(yīng)性鼻炎是一個全球性的健康問題”，“是一種極為常見的疾病，累及全世界10%～25%的人口”。我國2007年11個中心城市的流行病學(xué)調(diào)查顯示成人AR患病率高達24.6%[1]。變應(yīng)性鼻炎是以特應(yīng)性個體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)（主要是組胺）釋放為開端，由多種細胞因子和多種免疫活性細胞參與，特別是（嗜酸性粒細胞）EOS、肥大細胞及T淋巴細胞參與的，鼻黏膜的慢性炎癥性變態(tài)反應(yīng)性疾病。

隨著對變應(yīng)性鼻炎是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)性疾病在“鼻部”的表現(xiàn)這一論點的認識與深化，炎癥反應(yīng)有骨髓和血循環(huán)參加這一點已經(jīng)被明確了，并且人們認為骨髓和血循環(huán)促使了炎癥反應(yīng)慢性化并且導(dǎo)致了“遠端”（鼻）組織的炎癥性病變。研究[5]發(fā)現(xiàn)骨髓是EOS的主要生成器官，EOS來源于骨髓CD34+干細胞，而EOS是變應(yīng)性炎癥中最重要的炎癥細胞之一，主要見于遲發(fā)相特征的變應(yīng)性炎癥。鼻黏膜組織中EOS的浸潤與癥狀的程度密切相關(guān)[6]。研究認為EOS由骨髓干細胞分化而來，受白介素和集落形成因子的刺激而逐級分化，而多種白介素中以IL-5與變應(yīng)性鼻炎發(fā)病的關(guān)系更加密切。

張輝等[7]應(yīng)用糠酸莫米松鼻噴劑治療變應(yīng)性鼻炎4周后發(fā)現(xiàn)患者局部癥狀顯著改善，并檢測到他們外周血IL-5、EOS-CSF表達水平較治療前顯著下降，外周血EOS細胞數(shù)目顯著減少，認為外周血IL-5表達水平與血EOS細胞數(shù)呈正相關(guān)，外周血IL-5可作為治療效果的評價指標。楊清等[8]通過對辛芷鼻敏膠囊對變應(yīng)性鼻炎大鼠骨髓及外周血中IL-5、嗜酸性粒細胞的影響進行研究，證實了辛芷鼻敏膠囊可以通過下調(diào)IL-5水平，減少對骨髓炎性祖細胞（CD34+遠祖細胞）的刺激作用，影響EOS增殖、分化、趨化和活化，而發(fā)揮治療作用。

變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇，多由臟腑虛損，正氣不足，腠理疏松，衛(wèi)表不固，風(fēng)邪、寒或異氣侵襲，寒邪束于皮毛，陽氣無從泄越所致[3]。謝氏“溫督祛霾”針灸法通過針灸督脈穴位為主如百會、印堂、大椎、命門穴等，同時配合選取鼻竅局部腧穴。鼻為清竅，其位高居頭面屬陽竅上竅，易遭風(fēng)寒之邪，最賴五臟化生之清陽之氣溫煦，而惡陰霾濕濁壅塞。故治之應(yīng)以溫陽、升陽，祛霾、益竅為法則。督脈是人身體的“陽脈之海”，總督一身之陽氣，維系人身體的元氣，還與人體的腦、腎、足太陽膀胱經(jīng)聯(lián)系密切。且督脈直接循行至鼻，是清陽輸注鼻竅之通道，故取印堂、大椎、百會穴針灸之以振奮陽氣，溫督通脈。艾灸療法選取印堂、大椎穴、命門穴，均屬督脈穴，大椎穴益氣壯陽，印堂通鼻開竅，命門穴溫腎壯陽，艾灸三穴故能溫督通竅。風(fēng)池穴和迎香穴都在督脈循行的范圍之內(nèi)，風(fēng)池穴高居于人體的腦后，迎香穴在鼻翼的兩旁，此二穴前后相配，共同祛風(fēng)散邪，通利鼻竅。如此正邪兼顧，溫通并舉，整體調(diào)節(jié)，共達溫督祛霾、祛邪通竅之功。

根據(jù)中醫(yī)取類比象的思維方法，脊柱是骨髓最豐富之所，而中醫(yī)之督脈循行于背部正中，故擬嘗試從外周血EOS-骨髓干細胞通路系統(tǒng)探索“溫督祛霾”針灸法治療變應(yīng)性鼻炎的機制。本研究表明，采用“溫督祛霾”針灸法治療變應(yīng)性鼻炎具有滿意的療效，治療4周后總有效率達96.67%。觀察組治療4周后EOS、IL-5、CD34+與治療前比較均明顯下降，均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明“溫督祛霾”針灸法可抑制變應(yīng)性鼻炎患者骨髓干細胞向外周血的分化與轉(zhuǎn)移，減弱外周血EOS、IL-5和CD34+細胞的表達，從而達到治療變應(yīng)性鼻炎的目的，與其他學(xué)者[8～9]的研究結(jié)論一致。觀察組治療前EOS、IL-5、CD34+與正常對照組的比較，有顯著性差異，說明變應(yīng)性鼻炎患者存在外周血EOS-骨髓干細胞信號通路。觀察組治療后EOS值與正常對照組比較有顯著性差異，而IL-5、CD34+值比較均無顯著性差異，表明雖然治療后外周EOS較治療前降低，但與正常對照組比較仍有顯著性差異，說明外周血EOS短期仍維持在正常高水平狀態(tài)，可能與觀察時間短，變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)下生成的EOS（嗜酸性而粒細胞）未完全代謝有關(guān)[5]。治療后外周血IL-5、CD34+與正常對照組比較無顯著性差異，說明該療法臨床療效滿意，且可顯著改善患者的免疫分子水平，使之趨向正常。通過檢測“溫督祛霾”針灸法治療前后外周血EOS-骨髓干細胞通路中相關(guān)指標（外周血 EOS、IL-5、CD34+）的變化，可評價外周血EOS-骨髓通路在AR發(fā)病機制中的作用以及“溫督祛霾”針灸法對EOS-骨髓通路的影響。