王 巍，冀成君，李 偉，楊少杰，楊可冰

(1.上海市黃浦區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200003；2.北京回龍觀醫(yī)院，北京 100096

抑郁癥是常見的影響人類精神及心理健康的疾病之一[1]，發(fā)病機制尚未闡明。有研究顯示，其發(fā)病機制可能與性激素及中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸釋放的5-羥色胺(5-HT)或去甲腎上腺素(NE)減少有關(guān)[2-4]?，F(xiàn)有的觀點普遍認(rèn)為，單純藥物治療起效較慢，如何快速有效地控制癥狀、減輕患者痛苦、降低自殺風(fēng)險已成為該領(lǐng)域的研究熱點。目前臨床上廣泛使用的改良電休克治療(Modified Electroconvulsive Therapy，MECT)在快速控制抑郁癥狀方面得到了越來越多的肯定[5]。Khalid等[6]研究顯示，對于伴有或不伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作，MECT效果較好。也有研究顯示，約50%～60%的難治性抑郁癥患者可從中獲益[7-8]。在治療安全性方面，Yildiz等[9]研究顯示，MECT治療后患者存在明顯的認(rèn)知功能缺陷；而劉家洪等[10]認(rèn)為，對抑郁癥患者進行MECT治療后，患者的認(rèn)知功能改善，生活質(zhì)量提高?？挂钟羲幬锫?lián)合MECT治療抑郁癥，患者獲益更大且療效更持久。然而，也有研究顯示，聯(lián)合MECT治療的效果不肯定或可能會出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[11-12]。目前針對文拉法辛聯(lián)合MECT對抑郁癥效果的研究較少，基于此，本研究比較文拉法辛緩釋膠囊聯(lián)合MECT與單用文拉法辛緩釋膠囊對中重度抑郁發(fā)作的效果以及對認(rèn)知功能的影響，為進行有針對性的干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

以2013年1月-2014年12月在北京回龍觀醫(yī)院住院的中重度抑郁發(fā)作患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)；②漢密爾頓抑郁量表17項版(Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17)評分>18分；③年齡18～65歲；④受教育年限≥5年，中文讀寫無障礙；⑤近2周內(nèi)未服用任何抗抑郁藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，如難以控制的高血壓等；②妊娠或哺乳期婦女；③存在MECT治療的相關(guān)禁忌；④近6個月內(nèi)有MECT治療史；⑤血液常規(guī)、生化、腹部彩超及心電圖有異常臨床意義的指標(biāo)。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共160例。采用隨機數(shù)字表法分為文拉法辛緩釋膠囊聯(lián)合MECT組(研究組)和單用文拉法辛緩釋膠囊組(對照組)各80例。本研究通過北京回龍觀醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象或監(jiān)護人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)措施

1.3 評定方法

在治療前和治療第2、4周末采用HAMD-17評定患者抑郁狀態(tài)。HAMD-17由Hamilton于1960年編制，臨床上廣泛用于抑郁狀態(tài)的評定。HAMD-17大部分項目采用0～4分5級評分法，少數(shù)項目采用0～2分3級評分法。HAMD-17總評分≤7分：沒有抑郁癥狀；7分24分：存在嚴(yán)重抑郁。該量表由經(jīng)過一致性培訓(xùn)的兩位臨床主治醫(yī)師采用半定式檢查方法進行評定。量表評定均在病房訪談室內(nèi)完成，耗時約20 min。

在治療前和治療第2、4周末對研究組進行威斯康星卡片分類測試(Wisconsin Card Sorting Test，WCST)評定。給患者呈現(xiàn)不同形狀、數(shù)目及顏色的卡片，患者根據(jù)指示進行分類，包括總應(yīng)答數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、完成分類、錯誤應(yīng)答數(shù)、正確應(yīng)答百分比、概念化、第一分類、持續(xù)錯誤、持續(xù)應(yīng)答、非持續(xù)錯誤、持續(xù)錯誤百分比、學(xué)習(xí)到學(xué)會、不能維持完整分類數(shù)共13個常用指標(biāo)。由經(jīng)過一致性培訓(xùn)的兩名專業(yè)人員在住院部心理測量室進行WCST評定。整個評定耗時約20 min。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析。對患者人口學(xué)資料進行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。采用重復(fù)測量方差分析比較干預(yù)效果。對WCST各項指標(biāo)比較進行配對t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

研究組男性46例，女性34例；平均年齡(48.35±15.19)歲；平均受教育年限(10.48±3.82)年。對照組男性42例，女性38例；平均年齡(54.20±17.77)歲；平均受教育年限(10.23±4.32)年。

2.2 兩組HAMD-17評分比較

治療前兩組HAMD-17評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.85，P>0.05)。治療2、4周末，研究組HAMD-17評分均低于治療前(t=5.275、9.259，P均<0.01)，對照組HAMD-17評分也低于治療前(t=2.846、9.803，P均<0.01)。治療2周末，研究組HAMD-17評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.070，P<0.05)。見表1。

表1 兩組HAMD-17評分比較分)

注：HAMD-17，漢密爾頓抑郁量表17項版；與治療前比較，aP<0.01

2.3 治療各時點研究組WCST評分比較

治療2周末，研究組WCST中總應(yīng)答數(shù)、完成分類、錯誤應(yīng)答數(shù)、概念化、非持續(xù)錯誤及學(xué)習(xí)到學(xué)會評分均較治療前高(t=2.099～2.257，P均<0.05)；治療4周末，研究組上述指標(biāo)評分均較治療前低(t=1.997～2.257，P均<0.05)。見表2。

表2 研究組治療前后WCST評分比較分)

注：WCST，威斯康星卡片分類測試；與治療前比較，aP<0.05；t1、P1，治療2周末與治療前比較；t2、P2，治療4周末與治療前比較

3 討 論

本研究顯示，文拉法辛緩釋膠囊聯(lián)合MECT對中重度抑郁發(fā)作的效果優(yōu)于單用文拉法辛緩釋膠囊，與胡永東等[13-15]研究結(jié)果基本一致。治療2周末，單用藥物治療和聯(lián)用MECT治療均有效，但聯(lián)合治療的效果更好。治療4周末，兩組HAMD-17評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為治療4周末時，MECT已停用2周，此時主要以藥物療效為主，文拉法辛緩釋膠囊作為雙受體、雙通道作用的抗抑郁藥物，起效時間稍長[16]，故此時兩組HAMD-17評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示：臨床聯(lián)合MECT對中重度抑郁發(fā)作的效果可能較單用文拉法辛的效果更好，且能更快地控制抑郁癥狀，促進患者康復(fù)。

治療2周末，研究組會出現(xiàn)短期的認(rèn)知功能損害，主要體現(xiàn)在WCST總應(yīng)答數(shù)、完成分類、錯誤應(yīng)答數(shù)、概念化、非持續(xù)錯誤及學(xué)習(xí)到學(xué)會等指標(biāo)，但這種損害在治療4周末會有明顯的改善，甚至優(yōu)于治療前的認(rèn)知水平。這與Datka等[17]研究結(jié)論一致，即MECT僅會暫時影響工作記憶，而記憶功能整體的改善可能與抑郁癥狀的改善有關(guān)。牛亞杰等[18]報道了在西酞普蘭聯(lián)合MECT的治療初期，患者也會出現(xiàn)短暫的認(rèn)知功能損害，但后期恢復(fù)較好，可以回到治療前的水平。關(guān)于MECT引起的認(rèn)知功能損害，有研究認(rèn)為與MECT引起腦組織暫時的結(jié)構(gòu)變化，特別是與記憶功能相關(guān)聯(lián)的海馬區(qū)有關(guān)[19]。但也有與之不一致的研究結(jié)論，如Yildiz等[9]研究顯示，在接受MECT治療和持續(xù)藥物治療的兩組患者中，并未得出記憶測評結(jié)果的差異。劉家洪等[10]也報道了抑郁癥患者接受MECT后，其腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)水平、抑郁癥狀和認(rèn)知功能均得以改善，生活質(zhì)量提高。因此，關(guān)于MECT是否引起認(rèn)知功能損害，需結(jié)合腦影像學(xué)、生物學(xué)等進一步研究。

綜上所述，文拉法辛緩釋膠囊聯(lián)合MECT對中重度抑郁發(fā)作的效果較好。但本研究周期僅為4周，對遠(yuǎn)期預(yù)后可能缺乏一定的參考價值。本研究中研究組與對照組的藥物劑量不同，這在一定程度上可能影響本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。今后應(yīng)進一步研究聯(lián)合治療對抑郁癥的效果及對認(rèn)知功能的遠(yuǎn)期預(yù)后。