陳胡丹，王 娟，王新森，吳俊林，趙 靜，彭 尹，黃國平*

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)是最常見的睡眠呼吸障礙之一，最常見的臨床表現(xiàn)有打鼾、夜間憋醒、日間嗜睡、注意力不易集中、判斷力和近記憶力下降等[1]，可并發(fā)高血壓、冠心病、呼吸衰竭、肺心病、糖尿病和腦卒中等，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[2]。OSA不僅會(huì)影響患者的呼吸、心血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)等生理方面，也會(huì)影響患者的心理狀況[3]。與健康人群相比，OSA患者更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁[4]。Timkova等[5-6]研究顯示，由于OSA患者長期存在夜間憋醒、睡眠質(zhì)量欠佳、日間嗜睡及認(rèn)知功能減退等臨床癥狀，工作效率下降、生活質(zhì)量降低，進(jìn)而引起焦慮抑郁，但其具體機(jī)制尚不清楚。因此，本研究通過對(duì)OSA患者的臨床特征及其與焦慮抑郁的關(guān)系進(jìn)行研究，為進(jìn)一步探索兩者間具體的發(fā)生機(jī)制提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年3月-9月在四川省精神衛(wèi)生中心睡眠醫(yī)學(xué)中心行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②總睡眠時(shí)間(TST)>240 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①首夜效應(yīng)嚴(yán)重者；②不能完成多導(dǎo)睡眠監(jiān)測者；③無法完成問卷及量表評(píng)定者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共238例，按照2014年國際睡眠疾病分類第3版(International Classification of Sleep Disorders，third edition，ICSD-3)[7]，根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(Apnea Hypopnea Index，AHI)分為OSA組(AHI≥5次/h)和非OSA組(AHI<5次/h)，分別為130例、108例。本研究通過四川省精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料采集

采用自制一般資料調(diào)查表收集患者的性別、年齡、受教育年限等。

1.2.2 臨床癥狀和睡眠質(zhì)量評(píng)定

采用自制臨床癥狀調(diào)查問卷收集患者是否存在打鼾、夜間憋醒、認(rèn)知功減退癥狀(主觀感覺注意力不易集中、反應(yīng)速度及近記憶力下降)以及癥狀持續(xù)時(shí)間(最早出現(xiàn)任何一種癥狀的時(shí)間)。

采用Epworth嗜睡量表(The Epworth Sleeping Scale，ESS)評(píng)定患者主觀日間嗜睡情況。ESS共8個(gè)條目，每個(gè)條目從不打瞌睡到很可能打瞌睡采用0～3分4級(jí)評(píng)分，總評(píng)分為24分。ESS總評(píng)分>6分提示存在嗜睡，>11分提示過度嗜睡，>16分提示有危險(xiǎn)性嗜睡[8]。

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評(píng)定患者主觀睡眠質(zhì)量。PSQI由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，其中第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分。包含主觀睡眠質(zhì)量、入睡潛伏期、睡眠持續(xù)性、睡眠效率、睡眠障礙、使用催眠藥物和日間功能紊亂共7個(gè)維度。采用0～3分4級(jí)計(jì)分法，各維度評(píng)分之和為PSQI總評(píng)分，總評(píng)分越高，睡眠質(zhì)量越差[9]。

1.2.3 焦慮和抑郁狀況評(píng)估

采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[10]評(píng)定患者的焦慮癥狀，包括軀體化和精神性焦慮兩個(gè)因子。共14個(gè)條目，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法?？傇u(píng)分≥29分可能為嚴(yán)重焦慮，≥21分肯定有明顯焦慮，≥14分肯定有焦慮，≥7分可能有焦慮，<7分則沒有焦慮癥狀。

采用漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)版(Hamilton Depression Scale-24 item，HAMD-24)[10]評(píng)定患者的抑郁癥狀，HAMD-24包括焦慮/軀體化、體重變化、認(rèn)知障礙、晝夜變化、阻滯、睡眠障礙和絕望感7類因子，其中14個(gè)條目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分，10個(gè)條目采用0～2分的3級(jí)評(píng)分?？傇u(píng)分≥35分可能為嚴(yán)重抑郁，≥20分可能存在輕度或中度抑郁，<8分則沒有抑郁癥狀。

由兩名固定的具有資質(zhì)的心理測驗(yàn)師在安靜、無干擾的心理測驗(yàn)室分別進(jìn)行HAMA和HAMD-24評(píng)定，耗時(shí)約40 min。

1.2.4 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測

在患者完成一般資料、臨床癥狀采集和心理評(píng)估后1小時(shí)內(nèi)開始多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，總監(jiān)測時(shí)間不少于7 h。采用澳大利亞Compumedics公司生產(chǎn)的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)采集信號(hào)，導(dǎo)聯(lián)包括：腦電圖、眼電圖(雙側(cè))、肌電圖(下頜肌電)、腿電(雙側(cè))、口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、食指脈氧飽和度傳感器。受試者均在無干擾、室溫18℃～25℃、遮光屏蔽的睡眠監(jiān)測室內(nèi)進(jìn)行睡眠監(jiān)測，并參照美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)(AASM)手冊(cè)中睡眠和相關(guān)事件的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

OSA組共130人，其中男性82人(63.1%)，女性48人(36.9%)；年齡22～75歲，平均(50.1±10.6)歲；平均受教育年限(8.4±4.1)年。非OSA組共108人，其中男性60人(55.6%)，女性48人(44.4%)；年齡19～74歲，平均(47.7±13.9)歲；平均受教育年限(9.4±4.1)年。

2.2 兩組臨床特征比較

OSA組最常見的臨床癥狀是打鼾(76.9%)和認(rèn)知功能減退(76.9%)，其次是夜間憋醒(25.4%)。OSA組有打鼾、夜間憋醒、認(rèn)知功能減退癥狀者均多于非OSA組，且OSA組癥狀持續(xù)時(shí)間更長(P<0.05或0.01)。OSA組ESS評(píng)分高于非OSA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 OSA組與非OSA組臨床癥狀比較

注：ESS，Epworth嗜睡量表；PSQI，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表

2.3 兩組HAMA、HAMD-24評(píng)分比較

OSA組HAMA和HAMD-24評(píng)分均高于非OSA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(11.9±5.0)分vs.(9.2±4.7)分，t=-4.320，P<0.01]，[(9.8±5.4)分vs.(7.4±4.4)分，t=-3.734，P<0.01]。

2.4 相關(guān)分析

OSA組臨床癥狀持續(xù)時(shí)間、PSQI評(píng)分與HAMA、HAMD-24評(píng)分均呈正相關(guān)(P均<0.01)。見表2。進(jìn)一步控制HAMD-24評(píng)分后，OSA組臨床癥狀持續(xù)時(shí)間和PSQI評(píng)分與HAMA評(píng)分仍呈正相關(guān)(r=0.212、0.217，P=0.016、0.014)；控制HAMA評(píng)分后，OSA組PSQI評(píng)定與HAMD-24評(píng)分仍呈正相關(guān)(r=0.211，P=0.017)，臨床癥狀持續(xù)時(shí)間與HAMD-24評(píng)分無相關(guān)性(r=0.162，P=0.066)。

3 討 論

在臨床癥狀方面，OSA組有打鼾、夜間憋醒和認(rèn)知功能減退癥狀的患者比例較非OSA組更高，且癥狀持續(xù)時(shí)間更長(P<0.05或0.01)，其中OSA組最常見的臨床癥狀是打鼾和認(rèn)知功能減退(均為76.9%)。這與李斌等[12]研究結(jié)果略有不同，該研究顯示，打鼾是OSA患者最常見的臨床癥狀，其次是夜間憋醒和日間嗜睡。這可能是由于本研究將主觀的注意力不易集中、反應(yīng)速度及近記憶力下降全部歸納為認(rèn)知功能減退癥狀，從而導(dǎo)致伴有此癥狀的患者比例增加。這也提示OSA患者認(rèn)知功能受損的情況較普遍，應(yīng)該得到更多的關(guān)注[13]。

表2 OSA組臨床癥狀與HAMA、HAMD-24評(píng)分相關(guān)分析

注：HAMA，漢密爾頓焦慮量表；HAMD-24，漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)版；ESS，Epworth嗜睡量表；PSQI，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表；AHI，睡眠呼吸暫停指數(shù)

本研究結(jié)果顯示，OSA組ESS評(píng)分較非OSA組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示OSA組日間嗜睡更嚴(yán)重。與Gagnon等[14]研究結(jié)果一致，該研究指出，OSA患者夜間缺氧和睡眠片段化是次日日間嗜睡的主要原因之一。在主觀睡眠質(zhì)量上，兩組PSQI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與蔡倩[15]的研究結(jié)果不一致?？赡茉蛉缦拢阂皇侨藗兂３ＵJ(rèn)為打鼾即是深睡眠、睡眠質(zhì)量好的表現(xiàn)，而許多OSA患者都存在打鼾癥狀[1]；二是OSA患者由于日間嗜睡更明顯，因此大多患者入睡速度較快，容易使患者和家屬誤認(rèn)為“睡眠良好”[14]；三是多數(shù)輕度的夜間憋醒和短暫的睡眠中斷主要通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測數(shù)據(jù)來體現(xiàn)，而患者主觀上對(duì)其感受可能并不明顯[16]。故兩組患者PSQI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

OSA患者焦慮和抑郁評(píng)定結(jié)果顯示，患者可能存在一定的焦慮抑郁癥狀，與Khan等[4]研究結(jié)果一致。但其具體發(fā)生機(jī)制尚不清楚，孟堯等[17-18]推測OSA患者的焦慮抑郁水平可能與其疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。但本研究并未得出OSA患者的AHI與HAMA、HAMD-24評(píng)分具有相關(guān)性的結(jié)果(P均>0.05)，與Kang等[19]研究結(jié)果一致。提示OSA患者的焦慮抑郁水平可能并不隨OSA的嚴(yán)重程度而變化，也可能是因?yàn)镺SA患者本身的焦慮抑郁受更多其他因素的影響，如遺傳、性格、壓力等。此外，相關(guān)分析顯示，OSA患者的臨床癥狀持續(xù)時(shí)間越長，睡眠質(zhì)量越差，其焦慮抑郁水平越高。進(jìn)一步控制焦慮、抑郁的交互影響后，依然發(fā)現(xiàn)OSA患者的睡眠質(zhì)量與其焦慮、抑郁癥狀明顯相關(guān)，而其癥狀持續(xù)時(shí)間僅與患者的焦慮水平有關(guān)，與抑郁水平關(guān)系不密切。原因可能是OSA患者的某些臨床癥狀本身可能以焦慮形式表現(xiàn)，也有研究指出，在OSA患者中，焦慮障礙的發(fā)生率比抑郁障礙更高[19]，具體原因有待進(jìn)一步研究。

本研究不足之處，一是此研究為橫斷面設(shè)計(jì)，OSA患者臨床特征與焦慮抑郁癥狀之間的因果關(guān)系尚不清楚；二是需要進(jìn)一步前瞻性臨床試驗(yàn)來闡明改善焦慮抑郁癥狀對(duì)改善其臨床癥狀的價(jià)值。