孫垚 高蕾 李亞芳 潘麗 闞燕 金蕾 曾潔 史寶欣

(1天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津 300070；2惠州市第一人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕內(nèi)分泌科；3天津市第一中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一類以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、進(jìn)行性、自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵為主要特征性表現(xiàn)，早期不治療患者極易出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)功能受限，嚴(yán)重者喪失生活自理能力〔1，2〕。研究〔3〕顯示，36.8%的RA患者存在功能受限，病程≥15年的RA患者致殘率高達(dá)61.25%，提示RA患者的軀體功能問題不容忽視。國外研究〔4〕表明，體力活動、自我效能與RA患者軀體功能受限存在一定相關(guān)性，體力活動及自我效能水平低的患者關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重，功能受限者較多。通過提高患者自我效能水平，增加體力活動，可有效減緩疾病進(jìn)展、緩解并改善RA患者的軀體功能〔4，5〕。本研究在借鑒國內(nèi)外相關(guān)研究成果〔3，5～8〕的基礎(chǔ)上，采用廣泛應(yīng)用的健康評估問卷-殘疾指數(shù)(HAQ-DI)評估中老年RA患者的軀體功能狀況，探討體力活動、自我效能與軀體功能的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法，選取2017年11月至2018年4月天津市第一中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診及住院治療的RA患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>45歲；②符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕；③意識清楚，無語言交流障礙，能獨立或在調(diào)查員的幫助下完成問卷調(diào)查；④知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神類疾病或病史；②合并其他自身免疫性疾??；③合并其他可導(dǎo)致患者疼痛或影響軀體功能的疾病，如：膝骨關(guān)節(jié)炎、腦卒中等。共發(fā)放問卷140份，回收有效問卷136份，有效率97.1%。共納入136例研究對象，其中男27例(19.9%)，女109例(80.1%)；年齡46～60歲70例(51.5%)，>60歲66例(48.5%)；本研究通過天津醫(yī)科大學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，倫理審批號為TMUhMEC2017013。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計，包括患者的社會學(xué)人口資料和疾病相關(guān)資料。社會人口學(xué)資料包括性別、年齡、文化程度；疾病相關(guān)資料包括病程、疾病活動度指數(shù)(≤2.6分為疾病緩解期，2.7～3.2分為輕度活動期，3.3～5.1分為中度活動期，>5.1分為重度活動期)、類風(fēng)濕因子(RF)及晨僵時間。②HAQ-DI：共包括20個條目，可專門用于評估關(guān)節(jié)炎患者的軀體功能狀況，總分≤1分、1分<總分≤2分、2分<總分≤3分別表明患者存在輕、中、重度功能受限〔10〕。該量表經(jīng)研究驗證信效度良好，適用于評估RA患者的軀體功能受限情況〔11〕。③國際體力活動短問卷(IPAQ-S)：用于評估患者過去7 d的體力活動情況，共包括7個項目，分為以下4種：重度體力活動、中度體力活動、步行及靜坐〔12〕。每種體力活動均需要填寫患者的活動頻率及時間，各種體力活動采用代謝當(dāng)量(MET)進(jìn)行賦值，能量消耗為MET與1 w活動天數(shù)和每天活動分鐘數(shù)的乘積，最終按每周能量消耗將體力活動分為高、中、低3個水平。④RA自我效能量表(RASE)：用于評估RA患者的自我效能狀況，共包括28個條目，為單維度量表，總分28～140分，分?jǐn)?shù)越高表明自我效能越高〔13〕。該量表可專門用于評估RA患者在實施自我管理行為時的自我效能狀況，中文版RASE經(jīng)翻譯-回譯-文化調(diào)適，總量表Cronbach α為0.901，間隔7 d的重測信度為0.955，信效度良好，適用于我國RA患者。⑤疼痛視覺模擬評分表(VAS-疼痛)：該量表是一個長10 cm的標(biāo)尺，“0”代表無痛，“10”代表劇烈疼痛，目前已在RA患者中得到廣泛應(yīng)用〔14〕。⑥疲勞視覺模擬評分表(VAS-疲勞)：該量表是一個長10 cm的標(biāo)尺，“0”代表無疲勞，“10”代表劇烈疲勞，目前已被廣泛用于評估RA患者的疲勞狀況〔15〕。

1.2.2調(diào)查方法 研究者選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RA患者，調(diào)查前先向患者解釋研究目的及問卷填寫方法，征得研究對象同意后簽署知情同意書，向其發(fā)放問卷，當(dāng)場填寫并收回。如有填寫不便者，由調(diào)查員代為填寫，調(diào)查后及時檢查問卷是否完整。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行t檢驗、單因素方差分析、秩和檢驗、Pearson相關(guān)分析、多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1RA患者得分情況 RA患者HAQ-DI得分為(1.18±0.39)分、IPAQ-S得分為(1 768.89±98.92)分、RASE得分為(73.61±13.35)分，VAS-疼痛(4.85±2.53)分，VAS-疼勞(4.94±2.26)分。不同文化程度RA患者RASE量表得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同年齡、疾病活動度RA患者IPAQ-S評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同文化程度、疾病活動度、晨僵時間RA患者HAQ-DI評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2各量表得分相關(guān)性分析 VAS-疼痛、VAS-疲勞得分與HAQ-DI得分呈顯著正相關(guān)(r=0.321、0.399，P<0.05)，RASE及IPAQ-S得分均與HAP-DI得分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.387、-0.302，P<0.05)。

2.3多元線性回歸分析 以HAQ-DI總分為因變量，以一般資料中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量、VAS-疼痛、VAS-疲勞、IPAQ-S評分、RASE評分為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，最終疾病活動度、晨僵時間、VAS-疼痛、VAS-疲勞、RASE評分及IPAQ-S評分進(jìn)入回歸方程，共解釋總變異量的40.7%，見表2。

表1 不同特征中老年RA患者RASE、IPAQ-S及HAP-DI得分比較分)

R2=43.7%，調(diào)整R2=40.7%

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，中老年RA患者軀體功能狀況不佳，存在中度功能受限，與相關(guān)研究結(jié)果一致〔4，6，16〕。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視中老年RA患者的軀體健康狀況，盡早采取聯(lián)合治療以維持患者的軀體功能。此外，護(hù)士作為患者健康教育的執(zhí)行者，應(yīng)采取多樣化的方式提高患者及家屬對疾病及康復(fù)鍛煉的了解程度，改變錯誤認(rèn)知，從而避免患者錯過最佳治療時機(jī)。本研究結(jié)果顯示，中老年RA患者的自我效能處于中等水平，患者在長期治療過程中承受巨大的心理壓力，從而導(dǎo)致其在自我管理方面的信心不足，亟待提高，遠(yuǎn)低于國外RA患者自我效能水平〔17～19〕，但略高于張曉翠等〔20〕、夏浩志〔21〕研究結(jié)果，可能與本研究同時納入了門診及住院治療的患者、病情較輕有關(guān)。此外，患者的體力活動屬于中等偏低水平，仍有很大的提升空間，與相關(guān)研究結(jié)果一致〔4，22〕。

本研究結(jié)果顯示，中老年RA患者自我效能與軀體功能呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，自我效能對RA患者的軀體功能有預(yù)測作用，與國外研究結(jié)果一致〔4〕。RA病程較長，目前尚無完全治愈的方法，患者需要接受長期的治療和康復(fù)鍛煉，因此自我管理起到至關(guān)重要的作用，而自我效能又是患者進(jìn)行自我管理時的顯著預(yù)測因子〔20，23〕。自我效能高的患者在面對困難時，會有較高的信心，可積極地進(jìn)行體力活動，從而維持軀體功能〔24〕。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取有針對性的措施提高RA患者的自我效能，以促進(jìn)患者身心健康，維持患者的軀體功能，提高生活滿意度。

本研究顯示，體力活動是中老年RA患者軀體功能的影響因素，與國外研究〔4〕結(jié)論一致。藥物療法結(jié)合康復(fù)鍛煉是維持RA患者軀體功能的主要手段〔25〕。我國RA慢病管理專家共識(2014版)〔26〕也強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉在疾病管理中的重要性，而體力活動狀況是評價患者功能鍛煉的主要指標(biāo)。適度體力活動可提高患者的肌力，增強(qiáng)肺活量，降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生〔27，28〕。但是由于患者個體差異較大，因此體力活動的標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)到統(tǒng)一，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的個體特點開展有針對性的鍛煉計劃并提高患者功能鍛煉依從性。

疾病活動度是RA患者病情的直接體現(xiàn)，也是制定患者治療方案的主要參考之一〔29〕。疾病活動度高的患者疼痛較重、晨僵時間較長，患者易產(chǎn)生不良情緒從而加速軀體功能的喪失，與相關(guān)研究結(jié)果一致〔30〕。晨僵為RA患者的特異性表現(xiàn)，相關(guān)質(zhì)性研究〔31〕表明，患者會由于晨僵問題減少體力活動的時間，造成軀體功能不可逆損害。疼痛、疲勞為RA患者最常見的癥狀，RA患者會發(fā)生全身多關(guān)節(jié)疼痛，疼痛時間可長達(dá)24 h，為患者心理健康、軀體功能的危險因素。RA患者由于疼痛、晨僵等疾病癥狀而產(chǎn)生疲勞感，呈壓倒性、持續(xù)性、不可控性，降低患者體力活動水平〔32〕。

綜上所述，軀體功能的影響因素較多，自我效能及體力活動可影響患者的軀體功能，結(jié)合國內(nèi)外對RA患者軀體功能的研究，醫(yī)護(hù)人員可從自我效能及體力活動的角度入手，基于社會認(rèn)知理論的基礎(chǔ)上，為中老年RA患者制定個性化的干預(yù)措施，以更好地促進(jìn)患者身心健康，延緩軀體功能的喪失。本研究僅選取天津市一家三級甲等醫(yī)院的患者，由于時間、人力問題，未能進(jìn)行縱向研究以探索自我效能及體力活動對中老年RA患者軀體功能的影響，尚需進(jìn)一步研究。