釧麗波 王丹 樊楚明 陳國(guó)兵 皇鑫 任靖宇 王靜蓉 丁里

(1云南省第一人民醫(yī)院(昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650032；2贛州市人民醫(yī)院(南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院)麻醉科；3云南省第一人民醫(yī)院(昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科)

膿毒癥是臨床上常見的危重病的病因或者并發(fā)癥之一，與多器官功能障礙綜合征密切相關(guān)，腎臟作為最常受累的器官，主要表現(xiàn)為急性腎損傷。如果膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷，其病死率會(huì)明顯增高，甚至超過60%〔1，2〕。如果可以早期判斷膿毒癥并采取有效、針對(duì)性的措施，可以減緩甚至徹底阻斷腎功能進(jìn)一步損傷，改善膿毒癥患者預(yù)后，降低病死率〔3，4〕。目前診斷急性腎損傷的方法主要包括血尿素氮(BUN)、 血肌酐(Scr)及尿液相關(guān)檢查(如尿量、尿蛋白)，但是上述指標(biāo)的敏感性和特異性均不高，因此，發(fā)現(xiàn)高特異性及敏感性的指標(biāo)是急性腎損傷早期診斷及預(yù)后評(píng)估的迫切需求〔5，6〕。

1 資料及方法

1.1研究對(duì)象 選取2015年12月至2017年12月就診于云南省第一人民醫(yī)院的老年膿毒癥急性腎損傷患者84例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組42例(男31例，女11例)，年齡65～98歲，平均(78.67±4.3)歲；感染部位：肺部感染19例，尿路感染11例，腹腔感染5例，其他感染7例；觀察組42例(男29例，女13例)，年齡65～96歲，平均(78.54±4.1)歲；感染部位：肺部感染18例，尿路感染10例，腹腔感染6例，其他感染8例；兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)際膿毒癥、急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7，8〕；急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)估(APACHE)Ⅱ評(píng)分≥12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎臟腫瘤或者炎癥，近期有腎移植手術(shù)史或者近3個(gè)月有免疫治療史。

1.3治療方法 對(duì)照組采用膿毒癥常規(guī)治療方案；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用前列地爾1～2 ml(前列地爾5～10 μg)+10 ml生理鹽水(或5%葡萄糖)緩慢靜注，或直接加入小壺緩慢靜脈滴注，每日1次。

1.4中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)、肝型脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FABP)、腎損傷分子(KIM)-1的檢測(cè) 三者檢測(cè)均按照說明書進(jìn)行，樣品加入包被抗體的96孔板、孵育、洗滌，測(cè)吸光度及濃度。治療前后進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)估。依據(jù)急性腎損傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，患者均留置尿管，檢測(cè)尿量，并進(jìn)行Scr檢測(cè)。急性腎損傷1期：Scr較基線水平增高≥26.5 μmol/L或者升高1.5～1.9倍，尿量<0.5 ml/(kg·h)達(dá)6～12 h；2期：Scr較基線水平增高≥26.5 μmol/L或者升高1.5～1.9倍，尿量<0.5 ml/(kg·h)并且>12 h；3期：尿量<0.3 ml/(kg·h)并且>12 h或者無尿≥12 h，Scr升高3倍以上或者升高≥353.6 μmol/L，或者開始腎臟替代治療(RRT)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1尿NGAL、L-FABP、KIM-1水平 觀察組及對(duì)照組尿NGAL、L-FABP、KIM-1水平在治療前3 d內(nèi)均呈上升趨勢(shì)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而治療后5～7 d，兩組尿NGAL、L-FABP、KIM-1水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1～3。

表1 兩組尿NGAL水平比較

與對(duì)照組相比較：1)P<0.05；下表同

表2 兩組尿L-FABP水平比較

表3 兩組尿KIM-1水平比較

2.2APACHEⅡ評(píng)分 兩組治療前APACHEⅡ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后觀察組評(píng)分下降幅度較對(duì)照組明顯增大(P<0.05)，見表4。

表4 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較分)

與對(duì)照組相比較：1)P<0.05；與本組治療前相比較：2)P<0.05

2.3腎損傷情況 兩組腎損傷程度在治療前3 d內(nèi)均呈加重趨勢(shì)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而治療后5～7 d，觀察組腎損傷緩解程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 觀察組及對(duì)照組腎損傷情況比較(n=42,n)

3 討 論

膿毒癥發(fā)生的本質(zhì)是感染，最終導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，并最終引起多器官衰竭，多繼發(fā)于大手術(shù)或者休克。腎臟作為最易受累的器官之一，急性腎損傷是膿毒癥的一種并發(fā)癥，死亡率高〔9〕。而且研究發(fā)現(xiàn)，急性腎損傷是影響膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，因此早期發(fā)現(xiàn)急性腎損傷并早期干預(yù)，積極對(duì)癥處理，預(yù)防病情進(jìn)展及加重，甚至逆轉(zhuǎn)腎損傷顯得尤為重要〔10〕。

前列地爾是目前最常用來治療膿毒癥急性腎損傷的藥物之一，其治療作用主要是通過以下幾方面實(shí)現(xiàn)：(1)直接舒張全身動(dòng)、靜脈，尤其是腎臟動(dòng)、靜脈，從而改善腎臟組織的灌注；(2)抑制血小板釋放血栓素A2，從而降低血小板凝聚，改善血液流變；(3)降低血管阻力，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞；(4)抑制炎癥反應(yīng)〔11〕。NGAL由多肽鏈組成，主要在近端小管及遠(yuǎn)側(cè)腎單位表達(dá)。當(dāng)急性腎損傷或者缺血缺氧時(shí)，NGAL表達(dá)明顯增高，主要通過增加腎組織內(nèi)抗炎反應(yīng)，從而保護(hù)腎臟〔12〕。研究發(fā)現(xiàn)，L-FABP在腎臟疾病中具有預(yù)警作用，當(dāng)腎小管間質(zhì)損傷或者糖尿病腎病發(fā)生時(shí)，尿中L-FABP明顯增高，且與肌酐清除率密切相關(guān)〔13〕。KIM-1是最早在腎臟缺血再灌注中發(fā)現(xiàn)的I型跨膜蛋白，在正常腎臟組織中無表達(dá)或者低表達(dá)，當(dāng)發(fā)生腎損傷或者缺血缺氧時(shí)其表達(dá)明顯增高；在腎小管損傷后可以很快釋放到尿液中，有助于使損傷的近曲小管恢復(fù)；在急性腎損傷中，其作為早期的生物標(biāo)志物，具有重要的診斷價(jià)值，且特異性和敏感性均較高〔14〕。王聰敏等〔15〕研究結(jié)果顯示前列地爾可明顯促進(jìn)膿毒癥急性腎損傷的修復(fù)功能，并且尿中KIM-1水平升高可以明顯反映出其腎臟的保護(hù)作用，本研究結(jié)果與此相符。

綜上所述，前列地爾可以明顯改善膿毒癥急性腎損傷患者的腎功能，NGAL、L-FABP、KIM-1均可以反映其腎臟的保護(hù)作用。