薛志芳 武雪亮 王麗 奚月 金鳳仙 李曉媛 李倩 章春芝 屈明

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 1胸心外科，河北 張家口 075000；2血管腺體外科)

目前，根治性手術(shù)治療仍是食管癌治療的首選，但由于食管部腫瘤發(fā)病比較隱匿，初期無(wú)明顯癥狀，一旦出現(xiàn)吞咽疼痛等癥狀導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)食，即進(jìn)入中晚期，無(wú)法行手術(shù)治療，即使行根治性手術(shù)，術(shù)后五年生存率亦較低〔1〕，需同步放化療，但放化療能加重食管黏膜炎癥，同時(shí)放化療本身所帶來(lái)的惡心、嘔吐、食欲不振、血液學(xué)毒性等不良反應(yīng)又增加了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)〔2〕，尤其是老年患者，體質(zhì)較差、基礎(chǔ)病較多，罹患營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率更大，因而更加需要全程監(jiān)管。

全程營(yíng)養(yǎng)精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理是指在患者整個(gè)治療過(guò)程及出院后，根據(jù)個(gè)體主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估量表(PG-SGA)評(píng)分、生化指標(biāo)等情況，制定精確地個(gè)體膳食營(yíng)養(yǎng)方案，確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)均衡，從而改善患者組織代謝，促進(jìn)康復(fù)，增強(qiáng)患者耐受力，減少不良事件的發(fā)生，延長(zhǎng)患者生存期。本研究探討全程精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)老年食管癌放化療患者營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科2016年1月至2018年1月收治的老年食管癌同步放化療患者130例。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)和影像學(xué)檢查確診為原發(fā)性食管癌，未行相關(guān)腫瘤治療，能進(jìn)普食/流食，血常規(guī)、生化檢測(cè)、心肺功能無(wú)明顯異常，無(wú)手術(shù)指征或拒絕手術(shù)，意識(shí)正常，有正常的語(yǔ)言表達(dá)和書寫能力，能正常與人溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：生活不能自理者，有心、肝、腎等重要器官的慢性病者，拒絕參與臨床隨訪研究者，臨床資料不全，有精神疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各65例。對(duì)照組年齡60～70〔平均(66.2±6.1)〕歲；實(shí)驗(yàn)組年齡60～72〔平均(68.3 ± 6.9)〕歲，臨床分期參考2016年國(guó)際抗癌聯(lián)盟/美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(UICC/AJCC)第8版食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)〔倫審(科)第2016-11號(hào)〕，患者本人均書面知情同意。

1.2干預(yù)方法 對(duì)照組由主管醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士根據(jù)飲食醫(yī)囑，按河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科指定的食管癌同步放化療健康教育路徑給予營(yíng)養(yǎng)宣教，同時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診；出院后責(zé)任護(hù)士定期電話回訪并給予飲食指導(dǎo)。

表1 130例食管癌同步放化療患者基線特征〔n(%),n=65〕

3DRT：三維適行放療，2DRT：二維放療，TP方案：紫杉醇+順鉑，DF方案：氟尿嘧啶+順鉑

觀察組采用全程精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理模式，具體實(shí)施方法如下：①成立專門的營(yíng)養(yǎng)管理小組〔4〕，包括主管醫(yī)生1名、營(yíng)養(yǎng)師1名、責(zé)任護(hù)士1名(經(jīng)過(guò)專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)并考核通過(guò))；②建立食管癌患者營(yíng)養(yǎng)檔案：于入院48 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士記錄一般資料、病史資料，飲食習(xí)慣、進(jìn)食情況，檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、前白蛋白(PAB)、血清白蛋白(Alb)、轉(zhuǎn)鐵白蛋白(TRF)、體重指數(shù)(BMI)及生化指標(biāo)，根據(jù)患者自評(píng)表(近期內(nèi)體重變化、進(jìn)食情況、癥狀體征、活動(dòng)和功能)和醫(yī)務(wù)人員測(cè)評(píng)表(疾病年齡評(píng)分、代謝應(yīng)激狀態(tài)評(píng)分、體格檢查評(píng)分)進(jìn)行PG-SGA評(píng)估分級(jí)〔5〕：0～3分為營(yíng)養(yǎng)良好，4～8分為中度營(yíng)養(yǎng)不良，>8分為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，每周監(jiān)測(cè)并記錄，每次放化療后監(jiān)測(cè)以上指標(biāo)；③營(yíng)養(yǎng)宣教：方式包括床頭講解、宣傳彩頁(yè)和PPT講座；內(nèi)容包括：營(yíng)養(yǎng)篩查的方式與評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)支持和監(jiān)測(cè)在腫瘤放化療中的重要性、營(yíng)養(yǎng)支持的途徑、個(gè)體化膳食方案的設(shè)計(jì)、不良飲食習(xí)慣的危害及注意事項(xiàng)；④參考營(yíng)養(yǎng)檔案，定期小型沙龍，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)膳食方案，并綜合檢查及評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者針對(duì)性給予合理膳食，包括各類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在制劑；⑤指導(dǎo)患者家屬共同參與營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)管，給予鼓勵(lì)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高對(duì)監(jiān)管的依從性；⑥出院后建立微信群〔6〕，責(zé)任護(hù)士隨時(shí)與患者及家屬溝通，掌握患者飲食狀況，并給予指導(dǎo)，尤其在放化療后的1 w內(nèi)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)口進(jìn)食量少于正常需要量的60%，持續(xù)達(dá)5 d以上時(shí)，及時(shí)通知營(yíng)養(yǎng)師調(diào)整飲食方案。

1.3觀測(cè)指標(biāo) 分別于入院時(shí)和放化療療程(4～6 w)結(jié)束48 h內(nèi)，行PG-SGA量表評(píng)分，對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)抽取靜脈血10 ml，全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)PAB、TRF和Alb，應(yīng)用免疫混懸計(jì)檢法檢測(cè)免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM，流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+。

采用腫瘤患者生活質(zhì)量自評(píng)量表(EORTC QLQ-C30)〔7〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，精神狀態(tài)，睡眠情況，陪護(hù)情況，對(duì)疾病認(rèn)知情況，生活日常情況等方面，每個(gè)方面分別為1～5分，得分與生活質(zhì)量高低呈正比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組同步放化療后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 兩組治療后Hb、PAB、Alb、TRF水平、BMI值、PG-SGA評(píng)分較治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組患者血清Hb、PAB、Alb、TRF水平均明顯高于對(duì)照組，而PG-SGA評(píng)分則明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組同步放化療后免疫功能比較 對(duì)照組治療后IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+值較治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+水平均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3兩組同步放化療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 對(duì)照組治療后食欲情況、精神狀況、睡眠質(zhì)量、家庭理解與配合、日常生活情況等評(píng)分較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后以上各指標(biāo)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組同步放化療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

與治療前比較：1)P<0.05；與觀察組比較：2)P<0.05，下表同

表3 兩組同步放化療前后免疫功能比較

表4 兩組治療前后EORTC QLQ-C30評(píng)分比較分)

3 討 論

據(jù)臨床報(bào)道食管癌尤其中晚期患者因長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)攝入和吸收不足，腫瘤消耗，代謝異常，導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率達(dá)40%以上〔8〕，且隨著心理因素、放化療的毒副反應(yīng)增加，進(jìn)一步導(dǎo)致患者進(jìn)食量減少、免疫力降低和生活質(zhì)量下降；再者，目前我國(guó)多數(shù)臨床醫(yī)師尤其是基層對(duì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)篩查和支持的認(rèn)識(shí)不足，缺乏單獨(dú)完備的營(yíng)養(yǎng)科室，不能有效對(duì)患者進(jìn)行全程營(yíng)養(yǎng)監(jiān)管，導(dǎo)致許多患者因營(yíng)養(yǎng)和免疫狀況較差、機(jī)體耐受力不足中斷或延長(zhǎng)治療周期，影響治療效果，因而對(duì)于癌癥患者尤其是老年患者給予全程精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理是非常重要和必要的〔9,10〕。全程營(yíng)養(yǎng)精細(xì)化管理重點(diǎn)在于全程和精細(xì)，體現(xiàn)多學(xué)科內(nèi)容，要求醫(yī)、護(hù)、患的共同參與，指在整個(gè)治療過(guò)程中，一方面給予營(yíng)養(yǎng)方面知識(shí)的健康宣教，提高患者和家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的重視和依從性，協(xié)同監(jiān)管；再者，根據(jù)個(gè)體需要，建立營(yíng)養(yǎng)檔案，制定精確、合理的膳食營(yíng)養(yǎng)方案，確保營(yíng)養(yǎng)均衡，增強(qiáng)機(jī)體抗風(fēng)險(xiǎn)能力，降低放化療的毒性反應(yīng)；且在出院后通過(guò)微信等方式保持溝通，及時(shí)給予針對(duì)性的指導(dǎo)，根據(jù)個(gè)體情況和檢查結(jié)果調(diào)整飲食方案。

本研究結(jié)果表明給予全程營(yíng)養(yǎng)精細(xì)化管理能在一定程度上改善老年食管癌同步放化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低放化療對(duì)機(jī)體的損傷，與周燕、黎蔚華等〔11,12〕研究結(jié)果一致；以往對(duì)于全程營(yíng)養(yǎng)精細(xì)化管理的研究多局限于營(yíng)養(yǎng)方面，對(duì)于免疫功能和總體生活質(zhì)量的研究尚未見(jiàn)臨床報(bào)道，本研究表明全程營(yíng)養(yǎng)精細(xì)化管理能在一定程度上改善老年患者的免疫功能，提高免疫力，增強(qiáng)機(jī)體抗風(fēng)險(xiǎn)能力；目前圍繞腫瘤的治療，對(duì)生活質(zhì)量的要求較高，尤其對(duì)于老年患者，甚至提高到第一位，本研究表明全程營(yíng)養(yǎng)精細(xì)化管理在提高老年患者對(duì)疾病和營(yíng)養(yǎng)方面認(rèn)識(shí)的同時(shí)，在改善其營(yíng)養(yǎng)狀況和提高免疫功能的基礎(chǔ)上，鞏固了治療的效果，增強(qiáng)了患者對(duì)治療的信心，因而極大改善了患者的生活質(zhì)量。