顧玉英 范靈敏 王雪妹 張麗麗

（江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院心胸外科 江蘇 昆山 215300）

肺癌手術(shù)創(chuàng)傷大，往往損壞正常的胸部血管、神經(jīng)和肌肉，開(kāi)胸手術(shù)切斷了胸部肌肉、筋膜，使患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限[1]，加上手術(shù)體位致肢體活動(dòng)受限、制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，患者常于術(shù)后出現(xiàn)肩部僵硬、術(shù)側(cè)肢體疼痛、功能障礙等。早期規(guī)范的功能鍛煉，對(duì)于提高肢體功能，恢復(fù)患者生活自理能力和減少并發(fā)癥具有重要意義[2]。我科采用個(gè)性化肢體功能鍛煉方法并將其進(jìn)行了實(shí)施與應(yīng)用，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院胸外科2017年1月—2017年12月肺癌手術(shù)的患者84例。其中男48例，女36例，年齡30～81歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)（病理明確）；②無(wú)明顯的手術(shù)禁忌；③根據(jù)術(shù)中情況采取相應(yīng)的手術(shù)方式；④意識(shí)清楚，無(wú)交流溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾??；②術(shù)前肢體活動(dòng)障礙；③術(shù)前功能鍛煉總時(shí)間不足20min。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 由責(zé)任護(hù)士在術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。觀察組：成立專項(xiàng)小組，由10名胸外科高年資護(hù)理專家及感興趣的護(hù)理人員組成，小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法對(duì)提高開(kāi)胸術(shù)后肢體功能鍛煉依從性進(jìn)行原因分析，解析要因，剖析根因，后由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)分工，循證相關(guān)資料，改編肢體功能鍛煉操，拍攝全程跟節(jié)奏運(yùn)動(dòng)視頻等整改措施。

1.2.2 改良后的功能鍛煉操指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)原則是由外周至中心、由遠(yuǎn)至近、由小關(guān)節(jié)至大關(guān)節(jié)。掌握運(yùn)動(dòng)方法：（1）術(shù)后6小時(shí)（生命體征平穩(wěn)）：握拳，伸屈五指，曲肘運(yùn)動(dòng)；（2）術(shù)后第一天循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng) 第一步：上下聳肩（聳肩肩部前傾）；第二步：平舉上臂(彎曲肘關(guān)節(jié)，健側(cè)的手握住術(shù)側(cè)的手的手腕并放在腹部。當(dāng)深吸氣時(shí)，舉起手臂至90°～120°直至頭頂，當(dāng)呼氣時(shí)，放下手臂)；第三步：前后上下擺臂（術(shù)側(cè)手臂自然下垂，呈鐘擺式前后擺動(dòng)）；第四步：胸部外展（雙手插在腰部，使肘關(guān)節(jié)、肩胛骨彼此靠近）；第五步：患者手觸摸對(duì)側(cè)耳朵（手臂在同側(cè)展開(kāi)，手掌朝前，然后緩慢上升到最高點(diǎn)，在頭頂彎曲手臂，保持手掌朝前）。每日二次，每次5～10分鐘。

1.2.3 在肢體功能鍛煉中我們常規(guī)選擇輕音樂(lè)播放，給患者一個(gè)清新、舒緩的感受，但根據(jù)病人的需求我們也會(huì)播放廣場(chǎng)流行曲，此外在特殊節(jié)假日我們會(huì)選擇對(duì)應(yīng)的節(jié)日歌曲播放。

1.2.4 個(gè)性化的肢體功能鍛煉法教導(dǎo)從患者入院后就由責(zé)任護(hù)士說(shuō)明目的、作用和重要性，我們將拍攝的肢體功能鍛煉視頻生成視頻二維碼，入院后由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者手機(jī)掃描進(jìn)行觀看，對(duì)于不會(huì)手機(jī)掃描的患者我們將功能鍛煉視頻在IPAD上播放，指導(dǎo)患者及家屬全程跟蹤練習(xí)為術(shù)后順利鍛煉奠定基礎(chǔ)。

1.2.5 個(gè)性化功能鍛煉法納入責(zé)任護(hù)士日工作流程，每日早午間二次由主班護(hù)士利用護(hù)士站智能呼叫系統(tǒng)的功能常規(guī)播放音樂(lè)，集體通知每位病人跟著音樂(lè)開(kāi)始循序漸進(jìn)的功能鍛煉，由床位護(hù)士床邊監(jiān)督，過(guò)程中家屬、醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工都能同時(shí)參與，增加患者的積極性。音樂(lè)的常規(guī)播放，鼓勵(lì)術(shù)前病人每日跟蹤練習(xí)，熟練程度明顯增強(qiáng)。

1.2.6 制作拍攝肢體功能鍛煉全程教學(xué)視頻，由護(hù)士長(zhǎng)帶隊(duì)組織科內(nèi)護(hù)理人員練習(xí)，將此項(xiàng)操納入科內(nèi)專科培訓(xùn)與考核計(jì)劃，納入新入科護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)士入科培訓(xùn)內(nèi)容。

1.2.7 納入專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中，內(nèi)容修訂入早期康復(fù)鍛煉質(zhì)量考核表中，安排專員進(jìn)行功能鍛煉護(hù)理質(zhì)量控制，每月完成10份評(píng)估醫(yī)務(wù)人員掌握情況，宣教指導(dǎo)情況，并在每月的科室質(zhì)量會(huì)議上進(jìn)行反饋，發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)過(guò)程管控，及時(shí)將改進(jìn)后的措施進(jìn)行規(guī)范。另外，制定功能鍛煉執(zhí)行單掛于床旁，由患者自行記錄執(zhí)行情況，出院后統(tǒng)一歸集。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）功能鍛煉依從性[3]。完全依從：對(duì)功能鍛煉主動(dòng)性、自覺(jué)性和積極性高；部分依從：對(duì)功能鍛煉主動(dòng)性和自覺(jué)性一般；不依從：對(duì)功能鍛煉要求有抵觸，拒絕執(zhí)行。（2）兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、肺不張、關(guān)節(jié)僵硬等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理和分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者對(duì)功能鍛煉依從性的比較

觀察組患者采用個(gè)性化功能鍛煉法依從性顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 個(gè)性化肢體功能鍛煉法前后患者依從性比較 （例）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較觀察組積極落實(shí)功能鍛煉后并發(fā)癥顯著低于對(duì)照組 (P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 個(gè)性化肢體功能鍛煉法前后并發(fā)癥的比較 （例）

3.討論

3.1 個(gè)性化肢體功能鍛煉方法有效提高患者的依從性

個(gè)性化的術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉實(shí)施中，將改良后的功能動(dòng)力操的執(zhí)行納入了責(zé)任護(hù)士的工作流程，護(hù)士每日晨午間會(huì)通過(guò)動(dòng)力歌的導(dǎo)入主動(dòng)至床邊督促圍手術(shù)期患者進(jìn)行鍛煉，從而看出護(hù)士指導(dǎo)的監(jiān)督的依從性也明顯增加。主班護(hù)士利用智能呼叫系統(tǒng)播放音樂(lè)，隨著音樂(lè)的播放遍布整個(gè)病區(qū)，使患者在心理上有一種舒緩的狀態(tài)，在護(hù)士的指導(dǎo)下充分調(diào)動(dòng)全病區(qū)患者、家屬、護(hù)工的參與意識(shí)，觀察組中有患者部分依從，主要原因是術(shù)前不在院未能熟練掌握功能鍛煉宣教及手術(shù)部位創(chuàng)傷大疼痛因素，對(duì)于前者影響因素要求護(hù)士從入院后即開(kāi)始手機(jī)微信掃描視頻二維碼或進(jìn)行IPAD視頻宣教指導(dǎo)，并發(fā)送宣傳單囑其回家后主動(dòng)學(xué)習(xí)。同時(shí)鼓勵(lì)術(shù)前的患者在鄰床術(shù)后患者示范的氛圍下一同加入鍛煉的隊(duì)伍中，術(shù)前患者的積極性明顯提高，故術(shù)后能更主動(dòng)配合并規(guī)范的進(jìn)行術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉。對(duì)于后者因素，護(hù)士積極做好疼痛的評(píng)估及時(shí)落實(shí)緩解疼痛的措施外在鍛煉的過(guò)程中甚至由醫(yī)生的加入，給其講解鍛煉的重要性，鼓勵(lì)患者使其更信任醫(yī)生從而更進(jìn)一步提高患者的依從性。從表一可見(jiàn)，個(gè)性化肢體功能鍛煉法前后患者依從性比較觀察組的明顯高于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，在護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下編制出一套簡(jiǎn)單、規(guī)范、實(shí)用的術(shù)側(cè)肩部肢體功能鍛煉操，結(jié)合歌曲的播放，能有效提高肺癌術(shù)后肢體功能鍛煉的依從性，進(jìn)而護(hù)患之間的配合更密切，護(hù)患關(guān)系更和諧，也顯著提高患者滿意度。

3.2 個(gè)性化肢體功能鍛煉方法對(duì)肺癌手術(shù)患者的作用

肺癌胸部手術(shù)大，痛感強(qiáng)烈，影響了正常血管神經(jīng)和肌肉功能，其次患者可能會(huì)認(rèn)為活動(dòng)會(huì)影響切口愈合或者會(huì)發(fā)生出血，不敢活動(dòng)上肢，導(dǎo)致術(shù)后患者患側(cè)上肢功能障礙，肌萎縮、肢體腫脹[4]，從而影響全身血液循環(huán)，導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生。肺癌手術(shù)患者早期功能鍛煉能有效防止患側(cè)肩膀下垂、肩關(guān)節(jié)僵直、功能障礙等后遺癥。因此提高胸部術(shù)后患者患側(cè)上肢功能鍛煉依從性是非常有必要的。個(gè)性化肢體功能鍛煉方法在術(shù)前就開(kāi)始肢體功能鍛煉，使患者較早的學(xué)習(xí)能熟練掌握操作的方法，從而術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉的執(zhí)行力明顯提高，有患者反饋因手術(shù)體位的強(qiáng)迫，術(shù)后腕部、前臂、上臂關(guān)節(jié)僵硬，很不舒服，本組要求術(shù)后護(hù)士正確評(píng)估病情，在良好的條件下術(shù)后六小時(shí)就可開(kāi)始鍛煉，早期從小關(guān)節(jié)、肢體的遠(yuǎn)端開(kāi)始，鍛煉手指，腕部，前臂即可，指導(dǎo)家屬幫助其循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)。術(shù)后患者在活動(dòng)的過(guò)程中護(hù)士也會(huì)融入深呼吸及有效咳嗽的指導(dǎo)，術(shù)后患者的肺部感染及肺不張的發(fā)生率顯著減少。另外，觀察組除一例術(shù)中頸靜脈穿刺引起的頸肩部僵硬，其余無(wú)特殊。

綜上，個(gè)性化肢體功能鍛煉法遵循快速康復(fù)外科（ERAS）理念，能有效提高患者執(zhí)行的依從性，改善自理能力，促進(jìn)肺癌手術(shù)患者的恢復(fù)速度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，保證康復(fù)質(zhì)量，從而使患者早日出院，適于臨床推廣與應(yīng)用。