謝波 羅庭 王浩（通訊作者）

（成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 四川 成都 610000）

終末期腎病的患者有極高的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，盡管腎移植可以將死亡率23%降低至3.4%，但仍有一半的死因?yàn)樾难芗膊1]。由此可見心血管疾病，尤其是冠心病仍是威脅著腎移植術(shù)后患者生命。本研究對2017年—2018年在我院心內(nèi)科進(jìn)行冠脈內(nèi)支架治療的3例腎移植患者進(jìn)行回顧性分析，討論這類人群接受冠脈內(nèi)支架植入術(shù)的療效及安全性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對2017年—2018年在我院心內(nèi)科接受冠脈內(nèi)支架治療的3例腎移植患者進(jìn)行回顧性分析，男性1例、女性2例，年齡62～68歲，腎移植術(shù)后5～10年。3例患者均患高血壓病，2例患者有糖尿病史。腎移植術(shù)后免疫抑制劑治療方案為：2例使用他克莫司（Tacrolimus）、嗎替麥考酚酯（Mycophenolate Mofetil）聯(lián)合潑尼松（Prednisone），1例使用環(huán)孢素-A（cyclosporin A）、嗎替麥考酚酯聯(lián)合潑尼松。3例患者均有活動(dòng)時(shí)胸悶、胸痛臨床表現(xiàn)，心電圖出現(xiàn)ST-T改變，行心肌酶譜（MYO、CK-MB、cTNI）及BNP檢查均正常，入院后復(fù)查腎功能（Ccr、Bun、腎小球?yàn)V過率、尿白蛋白/肌酐比）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前12小時(shí)予以1ml／（kg·h）的速度靜滴0.9%的氯化鈉溶液。術(shù)前前一天行腎功能及尿蛋白檢查。

1.3 手術(shù)方法

選擇右側(cè)橈動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后應(yīng)用Judkins方法進(jìn)行選擇性冠脈造影。冠狀動(dòng)脈狹窄超過50%診斷為冠心病，狹窄超過75%予支架植入。所有患者術(shù)中使用碘克沙醇造影劑。

1.4 術(shù)后處理

手術(shù)中及術(shù)后連續(xù)使用1ml/（kg·h）的速度靜滴0.9%的氯化鈉溶液共12小時(shí)，檢測術(shù)后第一天及第三天腎功能。出院后定期行腎功能檢查，術(shù)后半年行冠脈造影復(fù)查，復(fù)查冠造前后均進(jìn)行水化治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2.結(jié)果

3例患者冠脈造影前和造影后1、3天的腎功能/進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未發(fā)生造影劑腎?。ㄒ姳恚ｋS訪半年內(nèi)，均未見腎功能進(jìn)一步惡化。隨訪半年后3例患者行冠脈造影檢查，顯示未見明顯支架內(nèi)內(nèi)膜增生及狹窄。

表 腎移植患者冠脈介入治療前后腎功能變化

3.討論

冠脈內(nèi)介入治療最令臨床醫(yī)生擔(dān)憂的是冠脈再狹窄，冠脈成形術(shù)（PTCA）術(shù)后再狹窄率接近40%。這一比例在終末期腎病的人群中會(huì)達(dá)到2/3。盡管出現(xiàn)藥物涂層支架，再狹窄率在普通人群中仍有10%左右[2]。與PTCA術(shù)后再狹窄的機(jī)制不同，藥物涂層支架內(nèi)再狹窄的原因多與內(nèi)膜增生有關(guān)[3]。已有研究證明應(yīng)用在腎移植術(shù)后的抗免疫抑制劑（環(huán)孢素、他克莫司及嗎替麥考酚酯）能夠通過抑制T淋巴細(xì)胞的活性減少血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)膜細(xì)胞的增殖，本次研究3例患者半年后復(fù)查冠脈造影，均未出現(xiàn)支架內(nèi)膜增生及再狹窄的影像學(xué)表現(xiàn)，隨訪期間未出現(xiàn)心血管不良事件，也印證了此類患者支架內(nèi)再狹窄較低的論點(diǎn)。另外，Jae-Hun Jung，ect報(bào)道在腎移植術(shù)后常規(guī)使用抗免疫抑制劑人群中，植入冠脈內(nèi)裸金屬支架，6個(gè)月后復(fù)查冠脈造影，支架內(nèi)再狹窄率為7.1%，與普通人群藥物涂層支架再狹窄率相當(dāng)，并且僅使用了8個(gè)星期的雙聯(lián)抗血小板藥物便改為單用阿司匹林治療。由此可見，若能在這種特定人群中選用裸金屬支架，對患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和藥物副作用方面均有很大幫助?；诖私Y(jié)論，在腎移植術(shù)后人群中，選擇裸金屬支架、縮短雙聯(lián)抗血小板藥物使用時(shí)間是臨床今后要考慮的。

由于腎移植術(shù)后抗免疫藥物及冠脈支架術(shù)后的抗血小板藥物及調(diào)脂藥物需要長期服用，應(yīng)在臨床注意及避免藥物的不良反應(yīng)。如：他克莫司及潑尼松會(huì)加重阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn)，環(huán)孢素A會(huì)增加他丁類橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)。所幸的是，3例患者均為出現(xiàn)嚴(yán)重的出血及肌痛等臨床表現(xiàn)。