聶洪崚（通訊作者） 趙濱 劉炯

（貴陽市第四人民醫(yī)院 貴州 貴陽 550002）

老年人因身體平衡功能和大腦反應(yīng)功能的退化而出現(xiàn)容易跌倒的情況，加上老年人普遍存在骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致老年人髖部骨折發(fā)生率較高。非手術(shù)治療除了有較高的傷后死亡率外，患者日常生活的能力出現(xiàn)很大程度喪失，即使到傷后1年也仍有80%的患者沒有完全恢復(fù)[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進步，手術(shù)治療髖部骨折已經(jīng)成為大多數(shù)患者的選擇，手術(shù)可以減少長時間臥床所引起的各種并發(fā)癥以及降低傷后的死亡率已經(jīng)成為共識。還有學者認為早期手術(shù)可以縮短住院時間，還促進了術(shù)后6個月時的日常生活能力的恢復(fù)[2]。既往研究未對術(shù)后日常生活能力的恢復(fù)的影響因素進行分析，如患者術(shù)前的日常生活能力，認知障礙，手術(shù)時間，失血量等是否對術(shù)后日常生活能力的恢復(fù)有影響，未有相應(yīng)報道。

本研究對本院2016年12月—2017年12月期間60歲以上髖部骨折患者進行了觀察并術(shù)后隨訪1年以了解其日常生活能力恢復(fù)情況及分析其可能的影響因素，借以為控制危險因素提供支持證據(jù)，也真實反映現(xiàn)有醫(yī)療路徑下術(shù)后功能恢復(fù)情況。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取我科2016年12月—2017年12月入院的老年髖部骨折患者。納入標準：急性骨折，年齡＞60歲，經(jīng)手術(shù)治療。排除標準：既往有精神病史，老年性癡呆患者，嚴重聽力障礙影響交流者，未行手術(shù)復(fù)位固定者，多發(fā)性骨折，陳舊性骨折。經(jīng)篩選后納入研究124例，男23例，女101例，患者的一般特點見表所示。

表 患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 觀察項目

對符合條件患者征得其本人和家屬同意后采集病史資料，一般情況，認知能力評定由同一醫(yī)師向患者本人問詢后獲得，受傷前日常生活能力（ADL）通過向患者本人和家屬詢問后應(yīng)用Barthel量表進行評分（滿分100分）。實驗室資料，手術(shù)治療資料由病歷記錄獲得。患者術(shù)后在院期間的精神狀態(tài)通過醫(yī)師，護士和家屬對其進行密切觀察，1次/日至術(shù)后第6天。一般情況包括：性別，年齡，骨折類型，機體機能（語言、聽力、視力）障礙，認知障礙，合并系統(tǒng)性疾病，服藥情況，受傷到入院時間，入院至手術(shù)時間，疼痛強度。術(shù)前實驗室資料包括貧血、感染，尿路感染，電解質(zhì)紊亂，脫水，血糖水平，肝腎功能失調(diào)，營養(yǎng)不良，肺部感染，充血性心衰，血清高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）。手術(shù)治療資料包括手術(shù)方式，手術(shù)時長，失血量。

1.2.2 疼痛和認知評定

疼痛強度采用視覺模擬評分尺（VAS）測定，“0”代表無疼痛，“10”代表難以忍受的劇痛。采用簡易智能量表(mini-mental state examination， MMSE)評估患者手術(shù)前后認知病損程度，結(jié)合患者的文化程度和得分確定是否存在認知障礙，正常值確定是文盲＞17分，小學＞20分，中學以上＞24分。

1.2.3 譫妄的診斷

譫妄的診斷采用美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第4版(DSM IV)譫妄標準進行診斷，診斷方法采用CAM（Confusion Assessment Method），術(shù)后出現(xiàn)譫妄臨床癥狀后采用譫妄分級量表-98修訂版（DRS-R-98）進行評分，總分≥18或嚴重程度分≥15即診斷為譫妄。

1.2.4 合并疾病評定

合并系統(tǒng)性疾病采用Charlson合并癥指數(shù)（Charlson comobidity index，CCI）表示。

1.2.5 手術(shù)治療

髖部骨折的手術(shù)方案根據(jù)骨折類型由骨科醫(yī)師決定，股骨頸骨折使用的治療方法包括復(fù)位后空心拉力螺釘固定，人工股骨頭置換，或全髖關(guān)節(jié)置換，而股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方法包括防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定，DHS固定，全髖關(guān)節(jié)置換（THA）。具體方式由骨科醫(yī)師根據(jù)具體情況決定和實施。最后將所有治療方式歸入內(nèi)固定，半髖置換，全髖置換三類。全麻3例（PFNA 2例，THA 1例），其余均為硬膜外麻醉。術(shù)后給予常規(guī)抗感染3～5天，靜脈鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用2天，術(shù)后2天予無負重主、被動下肢功能鍛煉，術(shù)后第3天開始患者能耐受的坐起，站立活動，并逐步開始扶助行器行走?；颊邆跓o感染，一般情況好，未出現(xiàn)肺部、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，醫(yī)師查看后同意出院。

1.2.6 術(shù)后隨訪

分別于術(shù)后3個月，6個月，12個月時通過電話隨訪患者本人，對ADL進行評分。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，使用重復(fù)測量方差分析對比術(shù)后3個月，6個月及12個月時ADL評分。對相關(guān)因素分析采用單因素和多因素回歸分析。顯著性水平P＜0.05。

2.結(jié)果

2.1 一般情況

符合納入條件并住院期間收集完整資料的患者共124例，術(shù)后6天中發(fā)生譫妄18例。術(shù)后3個月內(nèi)死亡1例，死于心肌梗塞。8例因無法聯(lián)系而失訪，在統(tǒng)計中已去除。術(shù)后3個月和6個月ADL評分顯著低于傷前ADL評分；術(shù)后6個月和12個月的ADL評分顯著高于術(shù)后3個月（方差檢驗：F=57.56，P＜0.01）（圖1）。

圖1 術(shù)前、術(shù)后3，6，12個月ADL評分 *：術(shù)后ADL評分明顯低于傷前（P＜0.05）；+：術(shù)后12個月ADL評分明顯高于術(shù)后3個月ADL評分

2.2 相關(guān)因素分析

多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄，從受傷到入院的時間，傷前日常生活能力，Charlson合并癥指數(shù)與術(shù)后3個月ADL評分顯著相關(guān)（P＜0.05）；從受傷到入院的時間與術(shù)后6個月和12個月ADL評分顯著相關(guān)（P＜0.05）。

3.討論

本組老年髖部骨折患者術(shù)后1年時日常生活能力與傷前水平比較無顯著性差異，有71.4%的患者完全恢復(fù)到傷前水平，該比例明顯高于既往報道的非手術(shù)治療后1年時日常生活能力恢復(fù)情況（傷后1年 20.2%）[1]。說明手術(shù)治療對于短期的功能恢復(fù)具有明顯的促進作用。本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月時ADL評分最低，而術(shù)后6個月和12個月時ADL評分無明顯差異，說明日常生活能力的恢復(fù)在術(shù)后3個月到6個月之間進展較快，如需恢復(fù)到傷前活動能力則至少需要1年，功能的恢復(fù)預(yù)期時間需告知患者以樹立正確預(yù)期。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄，從受傷到入院的時間，傷前日常生活能力，Charlson合并癥指數(shù)與術(shù)后3個月ADL評分顯著相關(guān)，是術(shù)后功能恢復(fù)的影響因素。譫妄是一種短暫的急性精神混亂狀態(tài)，其包括意識狀態(tài)的紊亂，保持和轉(zhuǎn)移注意力的能力發(fā)生降低，記憶障礙。在髖部骨折患者中譫妄的出現(xiàn)多見于術(shù)后2～5天，這種狀態(tài)被認為與患者的預(yù)后，如患病率，病死率，住院時間長短有一定相關(guān)，出現(xiàn)譫妄的患者中死亡率高，運動功能恢復(fù)差[3]。Nie等研究發(fā)現(xiàn)譫妄的發(fā)生與手術(shù)方式，手術(shù)時間，出血量，麻醉方式無顯著關(guān)聯(lián)[4]。譫妄影響術(shù)后功能恢復(fù)的機理尚不清楚，對術(shù)后譫妄進行干預(yù)是否能改善功能恢復(fù)有待進一步的研究。

本研究觀察的患者從受傷到入院的平均時間約105小時，患者受傷后由于各種原因未得到及時救治，從受傷到手術(shù)的時間相應(yīng)延長，手術(shù)干預(yù)的延遲對術(shù)后生活能力的恢復(fù)也有一定影響。Al-Ani[5]等報道髖部骨折早期手術(shù)較延遲手術(shù)更有利于患者獨立生活能力的恢復(fù)。我們分析可能是由于傷后局部組織出現(xiàn)痙攣，支配髖關(guān)節(jié)的肌肉出現(xiàn)萎縮，導(dǎo)致術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿意，因而日常生活能力相應(yīng)降低。本研究發(fā)現(xiàn)延遲治療對日常生活能力恢復(fù)的影響在術(shù)后1年時依然存在。提高創(chuàng)傷的救治水平，縮短從受傷到手術(shù)的時間可以提高質(zhì)量，改善術(shù)后功能恢復(fù)。

除上述因素外，髖部骨折患者生活能力的恢復(fù)與傷前患者日常生活能力有顯著關(guān)聯(lián)。傷前獨立生活能力正常的患者比獨立生活能力低下的患者更少出現(xiàn)骨骼肌肉組織的營養(yǎng)不良，更少的骨量丟失，在骨骼創(chuàng)傷后更容易恢復(fù)。Lin等[6]也觀察到傷前戶外行走能力顯著地影響髖部骨折1年后ADL評分。本研究結(jié)果也提示了相同的情況，這對于評估手術(shù)治療的預(yù)后具有參考價值。

患者在傷前合并其他疾病也顯著地影響骨折術(shù)后3個月的ADL評分。在本研究中發(fā)現(xiàn)合并疾病僅對術(shù)后3個月時的功能有影響，而對6個月和12個月的功能無顯著影響。心血管疾病，糖尿病，高血壓是老年人常見疾病，考慮患病器官功能代償功能較正常者低，導(dǎo)致術(shù)后的恢復(fù)也較正常者慢，所以慢性疾病干擾了術(shù)后的早期康復(fù)，妨礙了肢體功能的恢復(fù)。本研究中一例術(shù)后三個月內(nèi)死亡的病例就曾有心肌梗塞史。Bjorkelund等[7]發(fā)現(xiàn)髖部骨折患者合并全身性疾病是術(shù)后4個月內(nèi)病死率的顯著危險因素。該結(jié)果提示術(shù)后早期康復(fù)治療需要充分考慮患者合并疾病的情況，充分控制合并疾病，促進全身功能恢復(fù)，這樣才有利于下肢功能的恢復(fù)。

總的說來，老年髖部骨折患者在經(jīng)手術(shù)治療后大多數(shù)均可以在1年內(nèi)恢復(fù)日常生活能力，患者與醫(yī)師均對術(shù)后日常生活能力的恢復(fù)有一致的預(yù)期。由于受傷到就診的時間是術(shù)后功能恢復(fù)的影響因素，縮短從受傷到手術(shù)的時間可能加快術(shù)后功能的恢復(fù)，對患者傷前合并的其他疾病也應(yīng)進行有效控制，避免其對術(shù)后日常生活能力的影響，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。