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        急性心肌梗塞伴糖尿病酮癥酸中毒1例分析

        2019-03-28 01:14:22霍竹芳許衛(wèi)國(guó)
        特別健康·下半月 2019年2期
        關(guān)鍵詞:心肌梗塞酮癥肌鈣蛋白

        霍竹芳 許衛(wèi)國(guó)

        【中圖分類號(hào)】R715【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】2095-6851(2019)02-240-01

        1病歷資料

        1.1主訴患者女性,71歲,因"胸悶心前區(qū)不適伴惡心嘔吐小便量多20小時(shí)"于2018-06-14 17:00以"急性冠脈綜合征"由急診收入我科。

        1.2既往史既往有“糖尿病 冠心病 高血壓”病史10年,不規(guī)則服藥,血糖未監(jiān)測(cè)。

        1.3入院查體: Bp120/80mmHg 神清,精神萎,發(fā)育正常,形體消瘦,平車推入病房,自動(dòng)體位,查體合作,周身皮膚濕冷。頸軟,頸靜脈無(wú)充盈,雙肺呼吸粗,兩肺布滿喘鳴音干啰音。心率109次/分,律不齊,心音低,各瓣膜聽診區(qū)未及明顯病理性雜音。腹部平坦,柔軟,無(wú)壓痛反跳痛,肝、脾肋下未及,聽診腸鳴音正常。四肢活動(dòng)正常,雙下肢無(wú)水腫。

        1.4實(shí)驗(yàn)室檢查: 隨機(jī)末梢血糖:HI 血?dú)夥治觯篜H 7.18 PCO2 41.1mmHg PO2 70mmHg? HCO3- 14.6mmol/l? BE -11.9mmol/l 血常規(guī)+超敏C反應(yīng)蛋白:(05-14)WBC,21.34*10^9/L,N,82.10%,CRP,<5mg/l,(hs)CRP,3.1mg/L;尿常規(guī):酮體+ - 葡萄糖4+ 急查肝功能:總膽紅素,27.8μmol/L直接膽紅素,15.2μmol/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶,138U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶,301U/L,腎功能:尿素,15.26mmol/L肌酐,145.2μmol/L鈉,133mmol/L,鉀,4.5mmol/l? 血脂分析:總膽固醇,6.18mmol/L 低密度脂蛋白3.29mmol/l 葡萄糖,42.07mmol/L,糖化血紅蛋白:8.3% 肌鈣蛋白I:15.61ng/mL;N端-前腦鈉肽:24834.9pg/ml;

        1.5心電圖表現(xiàn)? 心電圖示:竇性心律不齊? HR109次/分 廣泛ST段壓低

        1.6入院診斷:中醫(yī)診斷:1.胸痹—真心痛氣陰兩虛證 2.消渴 -下消陰陽(yáng)兩虛證西醫(yī)診斷: 1.急性非ST段抬高型心肌梗塞? 2.Killip Ⅲ 級(jí)? 3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病? 4.糖尿病酮癥酸中毒5.2型糖尿病? 6.高血壓病

        1.7治療? 給予拜阿司匹林聯(lián)合波利維雙聯(lián)抗血小板聚集,依諾肝素鈉抗凝,立普妥強(qiáng)化降脂穩(wěn)定斑塊,補(bǔ)液(15小時(shí)補(bǔ)液量約1800ml)糾正酸中毒,胰島素靜脈泵入降糖,紅花黃色素活血化瘀,參麥營(yíng)養(yǎng)心肌抗心衰的搶救治療。

        1.8住院情況 第2日,(06-15)查測(cè)末梢血糖:17.2mmol/l 復(fù)查血?dú)夥治觯篜H 7.47 PCO2 25.1mmHg PO2 85mmHg? HCO3- 18.0mmol/l? BE -4.4mmol/l?? 復(fù)查血常規(guī): WBC 17.66*10^9/L N 85.90% HB95g/L;肌鈣蛋白I:33.5ng/ml 患者精神逐漸好轉(zhuǎn),無(wú)胸悶胸痛,飲食逐漸增加,逐漸過(guò)度為胰島素皮下注射。第10天(06-23)復(fù)查血常規(guī):WBC8.63*10^9/L,N 73.7%,L 17.5% HB 99G/L 肝功能:白蛋白27.8g/l ALT 57U/L AST 40U/L 余均正常范圍。肌鈣蛋白I:0.62ng/ml? 胸部CT示:心臟增大 左側(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化 雙側(cè)胸腔少量積液 提示心功能不全? 腹部彩超示:膽囊壁毛糙 雙腎結(jié)石? 心臟彩超示:各房室腔內(nèi)徑均正常范圍? EF64% FS35%? 提示:主動(dòng)脈瓣退行性病變 中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全? 輕度二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全? 中度肺動(dòng)脈高壓? 頸動(dòng)脈彩超示:雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴硬化斑塊形成(軟斑 硬斑)第16天(06-29)肝功能:白蛋白31.9g/l ALT 78U/L AST 158U/L 余均正常范圍。肌鈣蛋白:0.16ng/ml 復(fù)查心電圖:竇性心律 HR83bpm V2-V6 ST段壓低

        1.9出院情況 患者病情好轉(zhuǎn),于06-30辦理出院。

        2討論

        急性心肌梗塞(AMI)是冠脈急性閉塞導(dǎo)致血流中斷,心肌因嚴(yán)重而持久的缺血而發(fā)生的局部壞死,是冠心病的一種急重癥,在臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死的一系列特征性的心電圖。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是最常見(jiàn)的糖尿病急癥,以高血糖、酮癥和酸中毒為主要表現(xiàn),是胰島素不足和拮抗胰島素激素過(guò)多共同作用所致的嚴(yán)重代謝紊亂綜合征。DKA有較高的死亡率,DKA合并AMI時(shí),死亡率極高。其一,癥狀多不典型,呈無(wú)痛性AMI,心電圖表現(xiàn)不典型,多呈非ST段抬高型,實(shí)驗(yàn)室檢查肌鈣蛋白時(shí)間延遲等因素,致診斷不及時(shí),甚至漏診誤診。其二,對(duì)液體輸入要求高,在治療DKA合并AMI存在治療矛盾。DKA治療原則上是盡快補(bǔ)充和恢復(fù)血容量,AMI原則上控制輸液量及速度,防止加重心衰。

        DKA合并AMI時(shí),輸液量及輸液速度在治療中至關(guān)重要,根據(jù)患者脫水情況和心功能情況確定輸液量及速度,能口服的結(jié)合口服補(bǔ)液,臨床判斷患者屬輕中度脫水,沒(méi)有出現(xiàn)低血壓休克時(shí),輸液量在1000-2000ml/d;若患者重度脫水,出現(xiàn)低血壓休克,輸液量在2500-3500ml/d,并且胰島素靜脈泵入,確保血糖平穩(wěn)下降,血糖不應(yīng)降的過(guò)低過(guò)快,以免影響心肌的能量代謝,加重心梗的發(fā)生和繼發(fā)腦水腫加重中樞神經(jīng)功能障礙。

        如果早期給予大量積極補(bǔ)液,會(huì)導(dǎo)致心功能惡化,嚴(yán)重心力衰竭,搶救不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致多臟器功能衰竭死亡。

        參考文獻(xiàn):

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        [2]滕云 何明海 2型糖尿病病乳酸中毒伴急性心肌梗塞1例分析? 實(shí)用糖尿病雜志 第14卷 第2期

        [3]糖尿病酮癥酸中毒合并急性心肌梗塞死亡1例報(bào)告 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐 2018年第31卷第8期

        [4]梁穎 林永青 勞國(guó)娟 李焱 糖尿病酮癥酸中毒合并急性心肌梗死14例臨床分析 臨床論著 2007年3月第34卷第3期

        [5]王丹 牛力 王若平 申黎艷 李華? 糖尿病酮癥酸中毒合并急性心肌梗死 15例分析 中國(guó)誤診學(xué)雜志 2009年1月第9卷第3期

        [6]劉麗娜 林財(cái)威 糖尿病酮癥酸中毒合并急性心肌梗死? 中國(guó)臨床醫(yī)生雜志? 2017年第45卷第1期

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