老年慢性硬膜下血腫(CSDH)起病多隱匿,主要致病因素為頭部創(chuàng)傷。在該病的治療上,鉆孔引流術(shù)仍是首選方法,但該方法術(shù)后并發(fā)癥較多,且復(fù)發(fā)率高[1]。老年病人由于存在一定的腦萎縮,鉆孔引流術(shù)后腦組織膨起較困難,血腫包膜囊中可形成積液,當(dāng)體位劇烈變動(dòng)時(shí),易因慣性作用產(chǎn)生負(fù)壓,使新生血管破裂,導(dǎo)致復(fù)發(fā)。CSDH的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病是由于頭部創(chuàng)傷、腦脊液及血液積聚在硬膜下腔從而誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)所致,炎癥刺激可造成纖維蛋白沉積機(jī)化,導(dǎo)致硬膜邊緣假膜與新生血管生成,引起反復(fù)出血,加之受到血腫腔內(nèi)凝血障礙的影響,最終引發(fā)CSDH[2]。為進(jìn)一步探討老年CSDH可能的發(fā)生機(jī)制及術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)方法,本研究對(duì)我院近年來收治的老年CSDH病人的血清及血腫液中D-二聚體(D-D)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平進(jìn)行了檢測(cè),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為我院2016～2017年收治的60例老年CSDH病人,所有病人均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查等確診。同時(shí)排除伴顱內(nèi)其他疾病,如顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦積水、腦梗死等病人;既往存在顱腦手術(shù)史病人;近2個(gè)月內(nèi)有急慢性感染史病人;術(shù)前凝血功能障礙病人;術(shù)前使用過可對(duì)凝血及纖溶產(chǎn)生影響的藥物病人。其中男39例,女21例,年齡60～87歲,平均(71.7±5.9)歲,病程1～6個(gè)月,平均(2.12±0.85)個(gè)月。無明確頭部外傷史8例,占13.33%;有明確頭部外傷史52例,占86.67%。同時(shí)選取30例健康對(duì)照組,其中男20例,女10例,年齡60～90歲,平均(72.8±6.2)歲。健康對(duì)照組入選標(biāo)準(zhǔn)為2個(gè)月內(nèi)無急慢性感染史,既往無顱腦手術(shù)史。

1.2 復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Abouzari等[3]的定義,即與術(shù)后1～3 d相比,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)原手術(shù)部位硬膜下液體量有增多,病人可伴意識(shí)改變、局部神經(jīng)功能障礙、再發(fā)性頭痛等表現(xiàn)。

1.3 手術(shù)方法 指導(dǎo)病人取仰臥位,視病人情況選擇全麻或局麻,常規(guī)消毒鋪巾,于血腫最厚處確定鉆孔位置,十字切開硬腦膜,隨后將陳舊性積血緩慢放出,懸吊硬膜,清除血腫后以生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔,至引出液澄清后停止沖洗,留置引流管。保持引流通暢,避免過度引流。術(shù)后定期復(fù)查CT。

1.4 標(biāo)本采集 60例CSDH病人于術(shù)中采集病人的血腫液與末梢靜脈血各5 mL。30例健康對(duì)照組取清晨空腹靜脈血5 mL。將標(biāo)本置于真空采血管(血凝管3.2%枸椽酸鈉)內(nèi),以3000 r/min速度離心10 min,取上清液血清,并保存在-80 ℃冰箱內(nèi)待測(cè)。

1.5 檢測(cè)方法 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血腫液及血清VEGF、TGF-β1、NSE水平;采用免疫比濁法檢測(cè)D-D水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,2組比較采用成組t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn),多組比較采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)情況 60例老年CSDH病人中復(fù)發(fā)11例,復(fù)發(fā)率為18.33%。11例復(fù)發(fā)病人復(fù)發(fā)時(shí)間均為術(shù)后4周內(nèi)。

2.2 各組生化指標(biāo)比較 CSDH組血腫液中D-D、TGF-β1、NSE、VEGF水平均較CSDH組及對(duì)照組血清水平顯著增高(P<0.05);CSDH組血清NSE水平較對(duì)照組血清濃度顯著升高(P<0.05),CSDH組與對(duì)照組血清中D-D、TGF-β1、VEGF含量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 CSDH復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組血腫液生化指標(biāo)比較 CSDH復(fù)發(fā)組血腫液中D-D、TGF-β1、NSE、VEGF水平均較未復(fù)發(fā)組顯著升高(P<0.01)。見表2。

2.4 CSDH復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組血清中生化指標(biāo)比較 CSDH復(fù)發(fā)組血清NSE含量較未復(fù)發(fā)組血清水平顯著升高(P<0.01),CSDH復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組血清中D-D、TGF-β1、VEGF濃度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 CSDH組與對(duì)照組各樣本中D-D、TGF-β1、NSE、VEGF水平比較

注:與CSDH組血腫液比較,*P<0.05;與CSDH組血清比較,△P<0.05

表2 CSDH復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組血腫液生化指標(biāo)比較

注：與CSDH未復(fù)發(fā)組比較,**P<0.01

表3 CSDH復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組血清生化指標(biāo)比較

注：與CSDH未復(fù)發(fā)組比較,**P<0.01

3 討論

CSDH的發(fā)生與血腫外膜新生血管的生成及出血密切相關(guān)。電鏡下可觀察到血腫外膜有大量新生毛細(xì)血管,紅細(xì)胞與血漿成分經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞間隙滲出,新生血管基底膜不完整或缺如,使得血管壁通透性增加,血腫外膜因此易反復(fù)出血,造成血腫不斷擴(kuò)大[4]。VEGF可通過與血管內(nèi)皮細(xì)胞上分布的兩種特異性受體(flk-1、klt-1)結(jié)合,以及通過作用于血管生成素與其受體,刺激新生血管生成,使血管通透性增大。VEGF可增加內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶原激活物(tPA)的表達(dá),使纖溶系統(tǒng)激活,引起纖溶亢進(jìn),使出血加重,進(jìn)而促使CSDH形成。TGF-β1是由單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等分泌的多肽細(xì)胞因子,主要分布于人血小板與骨骼中。TGF-β1可促進(jìn)新生血管的生成與成熟進(jìn)程,對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移、增生、分化過程可起到調(diào)節(jié)作用,其水平的異常升高與人體組織纖維增生疾病存在密切的相關(guān)性[5-6]。

研究顯示,TGF-β1可促使血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌出大量的VEGF,后者則可促進(jìn)新生血管的生成[7-8]。本研究結(jié)果顯示,老年CSDH病人血腫液內(nèi)VEGF、TGF-β1水平均顯著高于CSDH血清及健康對(duì)照組血清水平。該結(jié)果提示,VEGF、TGF-β1在CSDH血腫腔內(nèi)呈高表達(dá),其可能參與了血腫腔內(nèi)局部生化反應(yīng)以及CSDH的發(fā)生及發(fā)展。CSDH外膜組織內(nèi)皮細(xì)胞與巨噬細(xì)胞分泌出大量VEGF,從而促進(jìn)血腫外膜大量的新生毛細(xì)血管生成。又因新生血管基底膜不完整或缺如,通透性大,紅細(xì)胞與血漿成分易滲入血腫腔內(nèi),進(jìn)一步刺激了新生毛細(xì)血管生成,引起CSDH持續(xù)擴(kuò)大。Hong等[8]發(fā)現(xiàn),CSDH外膜VEGF濃度越高,其治療后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越大。該發(fā)現(xiàn)與本研究中CSDH復(fù)發(fā)組血腫液內(nèi)VEGF水平顯著高于未復(fù)發(fā)組的結(jié)果具有較高的一致性,上述結(jié)果進(jìn)一步提示了老年CSDH的發(fā)病以及復(fù)發(fā)與VEGF導(dǎo)致的新生血管活躍密切相關(guān)。

D-D是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下生成的一種降解產(chǎn)物,也是纖維蛋白降解產(chǎn)物中最小片段,當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)血栓性病變與纖溶亢進(jìn)時(shí),其水平會(huì)顯著升高。任東坡等[9]的研究顯示,CSDH血腫液內(nèi)D-D水平較外周靜脈血有顯著升高,提示CSDH血腫腔中存在纖溶亢進(jìn)。本研究也得出相似結(jié)論。王曉東等[10]通過檢測(cè)血腫液與外周靜脈血中D-D含量得出,血腫液內(nèi)D-D含量明顯高于外周血含量,而通過應(yīng)用氨甲苯酸沖洗血腫腔以抑制纖溶亢進(jìn)后,病人術(shù)后復(fù)發(fā)率與未沖洗組病人相比顯著降低。該結(jié)果間接反映了CSDH的復(fù)發(fā)與血腫腔內(nèi)纖溶亢進(jìn)密切相關(guān)。上述研究結(jié)果均證實(shí)了在CSDH的發(fā)病與復(fù)發(fā)中,局部纖溶亢進(jìn)起著重要作用。

NSE是一種存在于腦組織中的酸性可溶性蛋白,并特異性存在于成熟神經(jīng)元與神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中,在腦脊液、血清中其含量極低,但當(dāng)腦神經(jīng)元受到損傷、血腦屏障被破壞后,NSE可大量釋放至血液以及硬膜下積液中[11]。老年CSDH病程相對(duì)較長(zhǎng),腦組織由于長(zhǎng)時(shí)間受到壓迫,可致神經(jīng)元細(xì)胞與神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞長(zhǎng)期處于缺血缺氧狀態(tài),從而造成神經(jīng)元與神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的凋亡、崩解,NSE即可從細(xì)胞中釋放至血腫液及外周血中。本研究中,老年CSDH病人血清及血腫液內(nèi)NSE水平均較健康對(duì)照組血清水平顯著升高,CSDH血腫液內(nèi)NSE水平則顯著高于CSDH血清水平,而CSDH復(fù)發(fā)組血清及血腫液內(nèi)NSE水平均較未復(fù)發(fā)組有明顯升高。該結(jié)果提示,老年CSDH血清及血腫液內(nèi)NSE水平均可較好地評(píng)估病人的病情以及預(yù)后情況。該結(jié)果與吳瑞岳[12]的研究基本一致。

綜上所述,老年CSDH病人血腫液內(nèi)D-D、TGF-β1、NSE及VEGF水平均有異常升高,通過檢測(cè)血腫液及血清中D-D、TGF-β1、NSE及VEGF水平有助于評(píng)估其病情及預(yù)后情況,可作為復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)的有效指標(biāo)。