慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種常見的慢性氣道炎癥疾病,以持續(xù)氣流受限和呼吸道癥狀為特征[1]。COPD不僅給病人身體造成嚴(yán)重的傷害,也給病人家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。肺康復(fù)治療作為COPD病人穩(wěn)定期的一項(xiàng)治療措施,日益受到重視。無創(chuàng)正壓通氣和康復(fù)鍛煉,作為肺康復(fù)治療的重要組成部分,已經(jīng)廣泛應(yīng)用于COPD伴有慢性呼吸衰竭的病人,二者均可減輕病人呼吸困難癥狀,縮短住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用[3-4]。但對(duì)于二者如何相結(jié)合以提高肺康復(fù)療效的研究,目前國(guó)內(nèi)尚少。因此,本研究旨在觀察穩(wěn)定期COPD病人在常規(guī)肺康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上,聯(lián)合不同時(shí)段無創(chuàng)正壓通氣對(duì)于病人生活質(zhì)量、肺通氣功能以及運(yùn)動(dòng)耐量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015～2016年于江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院確診的68例COPD病人作為研究對(duì)象,入組對(duì)象均滿足下列條件:(1)COPD全球倡議(GOLD)肺功能分級(jí)為重度或極重度者;(2)入組前4周無急性加重病史;(3)合并慢性呼吸衰竭[靜息時(shí)吸入空氣狀態(tài)下,動(dòng)脈二氧化碳分壓(PCO2)>60 mmHg]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他呼吸系統(tǒng)疾病,如支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)疾病、肺部腫瘤、結(jié)核后遺癥 (毀損肺) 等;(2)合并嚴(yán)重的心血管、腎臟、肝臟疾病;(3)合并嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)、精神疾病。本研究獲得本院臨床倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及病人知情同意,并簽訂知情同意書。

1.2 研究方法 將病人隨機(jī)分為康復(fù)鍛煉組(鍛煉組)、日間無創(chuàng)通氣-鍛煉聯(lián)合治療組(日間無創(chuàng)組)、夜間無創(chuàng)通氣-鍛煉聯(lián)合治療組(夜間無創(chuàng)組)。 所有入選病人均予規(guī)范藥物治療及長(zhǎng)期家庭氧療[每天吸氧至少 15 h,氧流量 1～3 L/min,病人血氧飽和度 (SpO2) 在90%以上][5]。

鍛煉組主要鍛煉內(nèi)容包括:(1)有氧呼吸操鍛煉:腹式呼吸和縮唇呼吸。(2)使用可調(diào)式呼吸功能訓(xùn)練器訓(xùn)練呼吸肌肌力。(3)步行鍛煉:采用平地步行的方式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉,強(qiáng)調(diào)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和速度。病人根據(jù)自身情況選擇。

日間無創(chuàng)組:在康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上,日間進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣。模式:S/T,選用適當(dāng)?shù)谋钦趾兔嬲?；起始?jí)毫?吸氣壓(IPAP)為10～12 cmH2O,呼氣壓(EPAP)為4～5 cmH2O,逐漸調(diào)整適當(dāng)?shù)奈鼩鈮汉秃魵鈮?。無創(chuàng)通氣時(shí)間為每日至少6 h。

夜間無創(chuàng)組:在鍛煉康復(fù)的基礎(chǔ)上,夜間進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣。模式、起始?jí)毫?、無創(chuàng)通氣時(shí)間調(diào)整同日間無創(chuàng)組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 治療前和治療6個(gè)月分別進(jìn)行一次病情評(píng)估。采用COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)評(píng)估生活質(zhì)量,改良的英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)呼吸困難量表(mMRC)評(píng)估呼吸困難程度,6 min步行距離(6MWD)評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量,第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%pred)評(píng)估肺通氣功能[1,6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用單因素方差分析,率的比較采用卡方檢驗(yàn),組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象 本研究總計(jì)納入68例COPD病人,隨機(jī)分為3組,其中鍛煉組22例(男18例,女4 例);日間無創(chuàng)組24例(男18例,女6例),脫落2例;夜間無創(chuàng)組22例(男18例,女4例),脫落1 例。3組間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙以及藥物治療方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組基線資料

2.2 3組生活質(zhì)量的比較 干預(yù)前3組間CAT評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后3組的CAT評(píng)分均較干預(yù)前顯著降低 (P<0.05)。其中,與鍛煉組相比,干預(yù)后日間無創(chuàng)組及夜間無創(chuàng)組CAT評(píng)分顯著降低(P<0.05)；而與日間無創(chuàng)組相比,干預(yù)后夜間無創(chuàng)組CAT評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 3組呼吸困難程度的比較 干預(yù)前3組間mMRC評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后3組的mMRC評(píng)分均較干預(yù)前顯著降低 (P<0.05)。其中,與鍛煉組相比,干預(yù)后日間無創(chuàng)組及夜間無創(chuàng)組mMRC評(píng)分顯著降低(P<0.05)；而與日間無創(chuàng)組相比,干預(yù)后夜間無創(chuàng)組mMRC評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4 3組運(yùn)動(dòng)耐量的比較 干預(yù)前3組間6MWD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后3組的6MWD均較干預(yù)前顯著增加 (P<0.05)。其中,與鍛煉組相比,干預(yù)后日間無創(chuàng)組及夜間無創(chuàng)組6MWD顯著增加(P<0.05)；而與日間無創(chuàng)組相比,干預(yù)后夜間無創(chuàng)組6MWD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.5 3組肺功能的比較 干預(yù)前3組間FEV1%pred比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后3組的FEV1%pred均較干預(yù)前顯著增加 (P<0.05)，3組間FEV1%pred差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組干預(yù)前后臨床參數(shù)的比較

注:與干預(yù)前比較,*P<0.05;與鍛煉組比較,△P<0.05

3 討論

2017版 GOLD指南在 COPD的管理中指出,COPD非藥物治療的重點(diǎn)就是肺康復(fù)及無創(chuàng)正壓通氣治療[1]。肺康復(fù)治療,包括單純運(yùn)動(dòng)鍛煉和運(yùn)動(dòng)鍛煉聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣2種方式。多項(xiàng)研究結(jié)果表明,聯(lián)合治療較單純鍛煉更能改善病人的肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力,減輕呼吸肌肉負(fù)荷,緩解病人的呼吸困難,延緩運(yùn)動(dòng)誘發(fā)乳酸血癥的發(fā)生[7-8]。但是如何將無創(chuàng)正壓通氣治療加入肺康復(fù)的綜合治療以提高肺康復(fù)治療的效果,目前國(guó)內(nèi)類似的研究尚少。本研究旨在比較日、夜間無創(chuàng)正壓通氣分別聯(lián)合康復(fù)鍛煉2種組合治療模式在 COPD病人肺康復(fù)治療中的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，3組的CAT評(píng)分干預(yù)后均較干預(yù)前顯著降低。其中,與鍛煉組相比,干預(yù)后日間無創(chuàng)組及夜間無創(chuàng)組 CAT評(píng)分顯著降低,而日間無創(chuàng)組與夜間無創(chuàng)組 CAT評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。已有研究已指出,無創(chuàng)正壓通氣和康復(fù)鍛煉,都能改善病人活動(dòng)后氣喘等癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力,進(jìn)而改善病人的生活質(zhì)量[9]。但聯(lián)合治療組能更顯著地提高生活質(zhì)量,提示該綜合康復(fù)策略更與人體呼吸生理相符合。同時(shí)日間與夜間聯(lián)合治療組均能改善病人生存質(zhì)量,這提示 COPD病人可通過夜間無創(chuàng)通氣,避免無創(chuàng)通氣與康復(fù)鍛煉同時(shí)進(jìn)行的弊端,延長(zhǎng)病人日間運(yùn)動(dòng)時(shí)間,進(jìn)而提高病人康復(fù)治療的依從性。

在呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐量改善方面,本研究發(fā)現(xiàn)3組的mMRC評(píng)分、6MWD干預(yù)后均較干預(yù)前顯著改善,日間無創(chuàng)組及夜間無創(chuàng)組效果更加顯著,而與日間無創(chuàng)組相比,干預(yù)后夜間無創(chuàng)組以上指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。COPD病人的特征性癥狀是活動(dòng)后呼吸困難,因而其運(yùn)動(dòng)耐量下降。通過呼吸肌、運(yùn)動(dòng)鍛煉等肺康復(fù)治療,病人呼吸困難癥狀可明顯改善,并由此改善病人在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下因通氣不足而導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)耐量降低。而通過無創(chuàng)正壓通氣治療,呼吸肌得到休息,活動(dòng)后呼吸困難可有所減輕,運(yùn)動(dòng)耐量亦得到增加。通過聯(lián)合治療,病人活動(dòng)后呼吸困難癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量能進(jìn)一步得到改善,而夜間無創(chuàng)通氣對(duì)病人的活動(dòng)干擾更少,從而進(jìn)一步提高病人的依從性。

在肺功能改善方面,本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)后3組的FEV1%pred均較干預(yù)前顯著增加。但3組間FEV1%pred差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FEV1%pred是評(píng)估肺阻塞性通氣功能的重要指標(biāo),通過單純康復(fù)鍛煉和聯(lián)合治療,病人 FEV1%pred可得到明顯改善,但2種治療模式下治療后 FEV1%pred無明顯差異,這可能與呼吸肌的功能恢復(fù)需要更長(zhǎng)時(shí)間有關(guān),或者需要更長(zhǎng)的觀察時(shí)間、更大樣本量。

總之,本研究在國(guó)內(nèi)率先以院內(nèi)指導(dǎo)和家庭常規(guī)開展為基礎(chǔ),通過日、夜間無創(chuàng)正壓通氣治療與常規(guī)肺康復(fù)鍛煉治療相結(jié)合,發(fā)現(xiàn)日間與夜間聯(lián)合治療均可顯著改善病人的生活質(zhì)量、呼吸困難癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量以及肺通氣功能,但夜間無創(chuàng)通氣更延長(zhǎng)病人日間運(yùn)動(dòng)時(shí)間,進(jìn)而提高病人康復(fù)治療的依從性。當(dāng)然本研究的研究例數(shù)較少,對(duì)于呼吸肌的功能分析不夠精確,對(duì)病人的管理,尤其無創(chuàng)通氣和康復(fù)鍛煉的質(zhì)量控制不夠嚴(yán)格,在今后的研究中,我們將納入更多的研究對(duì)象,延長(zhǎng)研究周期以,采用更加精準(zhǔn)的指標(biāo),從而為COPD病人綜合肺康復(fù)治療提供新的思路和模式。