陳幼華 羅晉卿 關(guān)燕瓊 黃金玲

內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（MICU）收治的患者均為危重癥患者，基礎(chǔ)疾病多、免疫力低、侵入性操作多，是醫(yī)院感染的高發(fā)科室。國(guó)外、國(guó)內(nèi)有報(bào)道ICU 醫(yī)院感染發(fā)生率分別為47.0%[1]、28.7%[2]。近年來，部分醫(yī)院使用了潔凈病房形式的ICU，ICU 醫(yī)院感染發(fā)生率明顯降低；但是，如果沒有規(guī)范地對(duì)凈化空調(diào)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)，容易引起醫(yī)院感染發(fā)生[3，4]。2017年7月18～25日某醫(yī)院潔凈內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生了3 例MRSA 所致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染暴發(fā)，調(diào)查情況如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 通過醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)潔凈MICU 2017年7月18～25日3 例患者血培養(yǎng)檢測(cè)出MRSA，且耐藥譜基本相同；入住時(shí)間均超過48h，均進(jìn)行了床邊連續(xù)緩慢血液凈化治療（CRRT）；感染時(shí)間分布較為集中，初步判斷為疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流MRSA 醫(yī)院感染暴發(fā)。

1.2 調(diào)查方法 醫(yī)院感染管理科專職人員通過查閱相關(guān)病例資料、查看患者、與科室醫(yī)務(wù)人員討論等方法明確3 例MRSA 醫(yī)院感染病例的診斷，并參照2012年版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[5]采樣該MICU 的環(huán)境、醫(yī)療物品和器械、醫(yī)務(wù)人員手和工作服、陪護(hù)人員和清潔工手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)，空氣則按2013年《醫(yī)院潔凈手術(shù)部位建筑技術(shù)規(guī)范》[6]的沉降法進(jìn)行采樣、結(jié)果評(píng)判、消毒前后分別采集，對(duì)比結(jié)果，查找可疑的感染途徑。

1.3 感染診斷 醫(yī)院感染病例的診斷參照原衛(wèi)生部2011年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（試行）[7]。CRBSI 診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）》診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[8]。

1.4 干預(yù)措施 針對(duì)危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)控制技術(shù)和綜合措施。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，罹患率的比較分析采用確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 罹患率 2017年7月18～25日潔凈內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（MICU）共入住患者40 例，男25 例，女15 例；留置中心靜脈導(dǎo)管23 例，發(fā)生MRSA 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染3 例，罹患率為13.0%；較2016年7月CRBSI 感染率（0%，0/30）高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.148，P=0.042），較2017年第二季度CRBSI 感染率（1.0%，1/97）高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.842，P=0.004）。

2.2 人群分布 感染的3 例患者全部為男性，年齡分別為47 歲、64 歲、66 歲，3 例患者均為急診直接轉(zhuǎn)入MICU，3 例患者入院時(shí)2 例處于昏迷狀態(tài)、1例使用鎮(zhèn)靜劑。均施行連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、氣管插管或氣管切開、腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)。3 例患者基本情況見表1。

2.3 時(shí)間分布 3 例MRSA 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生在2017年7月18～25日，時(shí)間集中，3 例感染患者中心靜脈留置情況、血培養(yǎng)結(jié)果見表1。

表1 3 例MRSA 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者的基本情況

2.4 空間分布 MICU 共15 張床位，大廳10 張，負(fù)壓病房2 個(gè)單間，獨(dú)立單間3 間，3 例感染患者中2例為大廳1、3 床位，1 例為單間15 床。擴(kuò)大檢索時(shí)間至6月份，對(duì)入住MICU 患者M(jìn)RSA 感染情況進(jìn)行調(diào)查，6月1～30日檢出MRSA 共6 例，均為社區(qū)下呼吸道感染，均在大廳（1、3、5、7 床）留住過、檢出MRSA 菌株后分別轉(zhuǎn)入3 個(gè)獨(dú)立單間、2 個(gè)負(fù)壓?jiǎn)伍g。

2.5 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 對(duì)空氣、相關(guān)的物品、器械、工作人員手等多方面進(jìn)行了環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。消毒前采集樣本108 份，多個(gè)樣本檢出MRSA，MRSA檢出率空氣為83.33%、醫(yī)護(hù)人員手為16.67%、護(hù)工手為50.00%、隔離衣為33.33%、透析機(jī)表面為25.00%、床欄和聽診器均為9.09%；消毒后采集樣本96 份，空氣、護(hù)工人員手仍然有樣本檢出MRSA，MRSA 檢出率分別為50.00%、50.00%，見表2。而空氣標(biāo)本也培養(yǎng)出其他多種細(xì)菌，消毒前為嗜麥芽窄食單胞、魯氏不動(dòng)桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、藤黃微球菌、多種凝固酶陰性葡萄球菌，消毒后為多種凝固酶陰性葡萄球菌；而且空氣及工作人員手帶菌量超過100cfu/cm2。

表2 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)MRSA 檢出情況

2.6 醫(yī)院感染控制情況 按照“邊調(diào)查、邊控制”的原則，落實(shí)了相關(guān)感染控制措施，并暫時(shí)關(guān)閉MICU，所有患者轉(zhuǎn)移到外科ICU 進(jìn)行隔離治療，對(duì)MICU 的空氣、環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備和儀器、床單位等進(jìn)行清潔消毒。清潔消毒后，再次進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，結(jié)果空氣、護(hù)工手MRSA 的檢出率仍然高達(dá)50.00%。立即組織設(shè)備、后勤等部門對(duì)MICU 的凈化空調(diào)系統(tǒng)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)整個(gè)凈化空調(diào)系統(tǒng)安裝在病房天花上，檢修空間狹小、檢修困難，造成長(zhǎng)達(dá)幾年沒有對(duì)空調(diào)風(fēng)機(jī)進(jìn)行清洗消毒和修補(bǔ)更換已破損的保溫材料，缺少亞高溫過濾器，其他過濾器堵塞嚴(yán)重。利用一個(gè)星期時(shí)間對(duì)整個(gè)凈化空調(diào)系統(tǒng)進(jìn)行更換所有過濾器、保溫材料，對(duì)空調(diào)水管、風(fēng)機(jī)進(jìn)行清洗消毒等整改措施，再次進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，結(jié)果全部標(biāo)本均為無菌生長(zhǎng)?；颊咧匦氯胱ICU，1 個(gè)月內(nèi)未再發(fā)生MRSA 引起的CRBSI。

3 討論

3.1 MRSA 引起CRBSI 暴發(fā)特點(diǎn) 醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3 例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象[9]。本次事件MRSA 感染的CRBSI 病例集中在10 天內(nèi)，分離出的MRSA 藥敏譜基本相同，由于醫(yī)院不具備鑒定病原體同種同源的能力，單純依靠藥敏不能確定菌株是否同一克隆株[10]，不能確認(rèn)為暴發(fā)；但本次CRBSI 罹患率為13.0%，高于2016年7月CRBSI感染率及 2017年第二季CRBSI 感染率，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故考慮此次事件為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

近年來，眾多研究報(bào)道ICU 是MRSA 檢出率最高的科室之一，該菌對(duì)環(huán)境有較強(qiáng)的適應(yīng)能力，容易在醫(yī)院內(nèi)傳播流行。此次MRSA 院感事件因素多種多樣，考慮最主要的因素可能為空氣污染，該MICU是十萬級(jí)潔凈病房，從調(diào)查發(fā)現(xiàn)整個(gè)凈化空調(diào)系統(tǒng)的維護(hù)不到位，以及兩次采樣空氣標(biāo)本MRSA 高檢出率、高帶菌量可以印證，整個(gè)MICU 空氣混濁、含菌量大，沉降在周圍環(huán)境、物表的細(xì)菌增多，容易引起醫(yī)院感染；其次醫(yī)護(hù)人員無菌意識(shí)不強(qiáng)、操作不當(dāng)，醫(yī)生做中心靜脈置管時(shí)沒有專門的置管室、沒有實(shí)施大鋪巾、沒有實(shí)現(xiàn)最大無菌屏障[11]，護(hù)士在維護(hù)置管口、封管以及床旁實(shí)施CRRT 全過程對(duì)鏈接口消毒時(shí)間短、沒有用無菌巾覆蓋[12]，手衛(wèi)生依從性不高，這些因素都可能造成沉降在周圍環(huán)境、物表的細(xì)菌通過置管口、導(dǎo)管口、連接管口等途徑進(jìn)入血流系統(tǒng)，引起CRBSI；再次，3 例患者為病情危重、器官功能損害、免疫功能低下，每天需要CRRT 6～24h，反復(fù)導(dǎo)管管口打開與連接，反復(fù)或多部位留置中心動(dòng)靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管使用時(shí)間長(zhǎng)，侵入性操作多，暴露機(jī)會(huì)增多，都是引起醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素[13～15]。

3.2 控制措施、效果評(píng)價(jià) 醫(yī)院感染管理科通過流行病學(xué)調(diào)查、與科室討論確定為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，共同制定臨時(shí)的防控措施，立即報(bào)告分管院長(zhǎng)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，馬上召開了醫(yī)院感染暴發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組緊急會(huì)議，審核防控措施，決定關(guān)閉MICU，對(duì)其進(jìn)行全面的清潔消毒；清潔消毒后，采樣發(fā)現(xiàn)空氣仍然存在MRSA 高檢出率，立即召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)緊急會(huì)議，分析查找原因，決定繼續(xù)關(guān)閉MICU、對(duì)潔凈空調(diào)系統(tǒng)進(jìn)行緊急維修和維護(hù)，直到采集標(biāo)本培養(yǎng)合格。清潔消毒效果合格后，患者轉(zhuǎn)回MICU，并嚴(yán)格落實(shí)隔離措施繼續(xù)治療，2 個(gè)月內(nèi)未再發(fā)生MRSA 引起的醫(yī)院感染。表明此次疑似醫(yī)院感染暴發(fā)得到有效控制，防控措施落實(shí)到位、有效。

3.3 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 有研究表明潔凈病房需要有合理的設(shè)計(jì)，以及合理正確使用、維護(hù)、監(jiān)測(cè)管理，才能發(fā)揮其有效銳減空氣中細(xì)菌含量的作用，達(dá)到減少醫(yī)院感染發(fā)生的目的[16～18]。此次醫(yī)院感染事件暴露了該院潔凈病房的設(shè)計(jì)、維護(hù)、監(jiān)管存在缺陷，也暴露了醫(yī)務(wù)人員對(duì)感染及其預(yù)防控制規(guī)范認(rèn)識(shí)不足、執(zhí)行不力，對(duì)危重癥患者、中心靜脈導(dǎo)管留置和護(hù)理、多重耐藥菌隔離、CRRT 全過程操作等醫(yī)院感染防控重點(diǎn)患者、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理不力，使醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)大大增加。通過處理此次事件提示維護(hù)潔凈ICU 空氣潔凈度、環(huán)境物體表面的清潔消毒到位、規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理操作規(guī)程、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)、提高手衛(wèi)生依從性、對(duì)高危患者和高危環(huán)節(jié)進(jìn)行前瞻性監(jiān)測(cè)，及時(shí)有效隔離感染患者，對(duì)于預(yù)防和控制醫(yī)院感染至關(guān)重要。