夏艷 周嵐 周靜 張琳

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院眼科，上海 200127；2.上海健康醫(yī)學院醫(yī)學技術學院眼視光系，上海 201318

流行病學調查顯示，約有19.0%～22.2%的白內障患者合并≥1.50 D的角膜散光，而屈光手術經驗表明，≥0.75 D的散光即可引起視物模糊、視疲勞等癥狀，因此，現(xiàn)代白內障手術已由單純切除晶狀體混濁改進成為患者提供最佳視力，而角膜散光的矯正是改善患者視覺質量的關鍵環(huán)節(jié)[1]。Toric人工晶狀體屬散光型人工晶狀體，其將矯正散光的圓柱鏡與人工晶狀體球鏡相結合，具有矯正角膜散光的作用[2]。但也有研究指出，Toric植入囊袋需特定軸位方可達到良好的散光矯正效果，人工晶狀體每旋轉1°，其矯正散光的效果就會降低3.3%，旋轉達30°時散光矯正效果即完全喪失[3-4]。此次研究就Toric人工晶狀體植入術1年后旋轉穩(wěn)定性及影響因素進行了回顧性分析，旨在為患者術后視覺質量的改善提供一定參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013年3月至2017年6月，行超聲乳化白內障吸除聯(lián)合Toric人工晶狀體植入患者305例（392眼），其中男178例，女127例，年齡52～79歲，平均（65.33±10.21）歲。入選標準：年齡相關性白內障診斷明確，術前角膜散光≥1.00D，術后隨訪時間≥1年且隨訪資料保存完整；排除合并青光眼、眼外傷等其他眼部疾病者，以及術中、術后發(fā)生后囊破裂、連續(xù)環(huán)形撕囊意外、囊袋收縮綜合征等并發(fā)癥者和前囊膜混濁（Anterior capsular opacification，ACO）分級達4級者。

1.2 治療方案

1.2.1 術前檢查 患者均接受超聲乳化白內障吸除聯(lián)合Toric人工晶狀體植入治療，術前完善裸眼視力、矯正視力、裂隙燈顯微鏡、角膜地形圖、角膜內皮計數、眼軸長度、角膜曲率等相關檢查，根據Alcon公司在線計算器，輸入患者信息及術前檢查結果，推算Toric人工晶狀體型號、最佳人工晶狀體放置軸位及預期殘余散光大小。392只患眼平均裸眼視力、矯正視力分別為（0.82±0.23）logMAR、（0.67±0.11）logMAR， 眼 軸 長 度（23.09±2.88）mm，角膜散光（1.63±0.43）D，Toric植入軸位（80.25±25.47）°；Toric型號：T3 210例，T4 98例，T5 39例，T6 29例，T7 16例。

1.2.2 手術方法 采用坐位裂隙燈顯微鏡標記法，標記手術切口位置及人工晶狀體預定軸位；使用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，以0.4%鹽酸奧布卡滴眼液因行表面麻醉。作2.2 mm透明角膜陡峭軸向切口，于前房注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊5.5 mm，水分離后超聲乳化吸除白內障，囊袋內植入AcrySof?IQ Toric 人工晶狀體（美國Alcon公司，非球面散光矯正型人工晶體），吸除粘彈劑，再順時針旋轉Toric IOL至預定軸位，水封閉切口。所有手術由同一位術者完成。

1.3 分析方法

記錄患者術后1年總體殘余散光度數，并測量其術后1年Toric人工晶狀體旋轉度，人工晶狀體旋轉度測量方法[5]：復查Toric人工晶狀體光學部邊緣標記人工晶狀體軸位的6個標記點，于充分散瞳后，使用裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)照相系統(tǒng)坐位拍攝Toric人工晶狀體位置，以預定軸位為基準，根據人工晶狀體實際位置確認旋轉度。殘余散光度數通過綜合驗光儀主覺驗光獲得。

使用Pearson相關性分析，計算Toric人工晶狀體旋轉度與殘余散光度的相關性，并應用多元線性回歸分析，計算術前眼軸長度、前囊膜混濁分級、年齡、視力等基線資料以及Toric人工晶狀體植入軸位對患者術后1年Toric人工晶狀體旋轉度的影響；前囊膜混濁分級判斷標準[6]為0級：前囊膜完全透明；1級：僅前囊口少量混濁；2級：前囊口環(huán)形混濁；3級：前囊口環(huán)形混濁，伴前囊膜皺縮和前囊口輕度收縮，前囊口直徑大于4mm。4級：前囊口環(huán)形混濁，伴前囊膜皺縮和前囊口明顯收縮，前囊口直徑小于4mm。

1.4 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計學分析，殘余散光度、人工晶狀體旋轉度分級以（n）或（n/%）表示，平均殘余散光度、平均人工晶狀體旋轉度以（x±s）表示；相關性分析采用Pearson法，影響術后1年Toric人工晶狀體旋轉度的相關因素采用多元線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 殘余散光度

術后1年患眼平均殘余散光度為（0.75±0.18）D，其中94例（23.98%）殘余散光度為0 D，殘余散光度≤1.00 D者共占71.94%（282/392），見表1。

2.2 人工晶狀體旋轉度

術后1年患眼人工晶狀體旋轉度為（4.21±0.95）°，除8例（2.04%）未發(fā)生旋轉外，其余患者人工晶狀體均發(fā)生旋轉，旋轉度＞5°者占26.02%（102/392），見表2。

表2 術后1年患眼Toric人工晶狀體旋轉度分析（n=392，n/%）

2.3 人工晶狀體旋轉度與殘余散光度的相關性分析

Pearson相關性分析得出，術后1年患眼殘余散光度與Toric人工晶狀體旋轉度呈正相關（r=0.629，P＜0.05），以殘余散光度為因變量，以人工晶狀體旋轉度為自變量，Y=0.0452X＋0.3557。

2.4 影響人工晶狀體旋轉度的多元線性回歸分析

多元線性回歸分析見表3，眼軸長度、前囊膜混濁分級（0-3級）是影響Toric人工晶狀體植入術1年后旋轉穩(wěn)定性的獨立因素（P＜0.05）。

表3 影響Toric人工晶狀體植入術1年后旋轉穩(wěn)定性的多元線性回歸分析（D，x±s）

3 討論

超聲乳化吸除術是目前臨床治療白內障的主要手段，但多數患者術前合并不同程度的散光，是導致其術后視物模糊、視疲勞的主要原因。屈光手術經驗證明，僅0.75 D散光即可引起術后不適癥狀[7]；亦有學者認為，每1.50 D未矯正散光將導致患者視力下降1.5行[8]。因此，即便是低度數散光也會對白內障患者術后全程視力造成不良影響，從而影響其精細工作能力。

既往常用的散光矯正技術包括制作陡子午線角膜切口、角膜緣松解切口、傳導性角膜成形術、準分子激光屈光手術等，但均存在預測性差、角膜損傷、視力回退等不足[9-10]。Toric人工晶狀體的出現(xiàn)，為散光的矯正開辟了新的思路，作為一種集散光矯正與人工晶狀體球鏡度為一體的新型人工晶狀體，Toric人工晶狀體采用高屈光指數的材質，一方面整體厚度較薄，另一方面也可濾過紫外線和有害藍光，加之Alcon公司人工晶狀體計算器的輔助，可實現(xiàn)人工晶狀體的流暢展開、晶狀體的連貫植入，均為白內障的治療與散光矯正提供了良好條件[11]。既往大量研究已證實Toric人工晶狀體植入對白內障患者視覺質量及角膜散光的改善作用，但人工晶狀體與囊袋相互作用所致旋轉仍是目前臨床面對的重點問題[12-13]。

有研究顯示，殘余散光與Toric人工晶狀體旋轉穩(wěn)定性密切相關[14]，本研究結果示，術后1年仍有76.02%存在殘余散光，同時，雖然97.96%的患眼人工晶狀體發(fā)生旋轉，但73.98%的患眼人工晶狀體旋轉度≤5°，故總體而言，Toric人工晶狀體在囊袋內的穩(wěn)定性值得肯定。通過相關性分析，可以發(fā)現(xiàn)，患者術后1年患眼殘余散光度與Toric人工晶狀體旋轉度呈正相關，因此，控制Toric人工晶狀體旋轉穩(wěn)定性對確保散光矯正效果有著重要意義。

本研究多元線性回歸分析結果示，眼軸長度、前囊膜混濁分級（0-3級）與Toric人工晶狀體旋轉穩(wěn)定性密切相關，其原因考慮為：1）眼軸長度與囊袋直徑呈正相關，眼軸長度增加意味著囊袋與人工晶狀體赤道部摩擦力減小，從而影響人工晶狀體穩(wěn)定性[15]。此外，長眼軸患者往往需更小的球鏡度數、更薄的規(guī)格，也使人工晶狀體穩(wěn)定性下降[16]。2）前囊膜混濁可使得前囊膜與人工晶狀體粘附性上升，進而導致人工晶狀體在囊袋內活動空間下降，有助于確保人工晶狀體穩(wěn)定性[18]。同時，人工晶狀體旋轉與晶狀體囊袋收縮有關，0-3級前囊膜混濁術后殘余晶狀體上皮細胞增生及纖維化所致的輕度囊袋收縮常造成人工晶狀體旋轉受限[17]。但4級前囊膜混濁由于囊袋過度收縮，導致IOL袢向前卷曲，光學部偏離中心或傾斜，會引起嚴重的視力障礙，故前囊膜混濁分級也并非越高越好。因此，在今后的臨床實踐中，精確測量眼軸長度，術中吸除皮質前囊膜拋光時適當保留一些晶狀體上皮細胞，可能有助于提高人工晶狀體的旋轉穩(wěn)定性。

綜上所述，Toric人工晶狀體植入術1年后多數患者仍存在殘余散光，且殘余散光度與人工晶狀體旋轉穩(wěn)定性密切相關，術前眼軸長度的增加可導致人工晶狀體旋轉穩(wěn)定性下降，而前囊膜混濁分級（0-3級）的上升有助于人工晶狀體旋轉穩(wěn)定性的提高，基于人工晶狀體旋轉穩(wěn)定性的影響因素，探索更為科學、合理的治療方案，對于解決白內障患者角膜散光問題有著重要意義。