章丹坤，徐慶，趙榮華，項(xiàng)彩霞，汪紅艷

快速康復(fù)外科理念是醫(yī)學(xué)外科手術(shù)和多學(xué)科交叉發(fā)展的必然產(chǎn)物，貫穿手術(shù)前后及其整個(gè)護(hù)理保養(yǎng)過程，主要包括術(shù)前心理輔導(dǎo)、術(shù)前麻醉及準(zhǔn)備措施、術(shù)后保養(yǎng)和護(hù)理以及出院后護(hù)理和健康教育[1]。微創(chuàng)食管癌外科將逐步向全胸腹腔鏡方向發(fā)展，快速康復(fù)理念在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)病人圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用將是未來發(fā)展的必然趨勢(shì)。

1 資料與方法

1.1一般資料研究對(duì)象為2016年3月至2017年3月在安慶市立醫(yī)院住院的年齡≤75歲胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)病人，共78例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對(duì)照組各39例。觀察組病人中，男29例，女10例，年齡范圍為45～75歲，年齡(62.42±4.35)歲，對(duì)照組病人中，男31例，女8例，年齡范圍為46～75歲，年齡(62.31±4.32)歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或其近親屬簽署了知情同意書。

1.2護(hù)理方法對(duì)照組采用“傳統(tǒng)護(hù)理觀念”模式進(jìn)行護(hù)理，術(shù)前禁食時(shí)間為10 h，術(shù)后第1天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(術(shù)后5～7 d開始經(jīng)口進(jìn)食，食管鋇餐檢查正常)，一般早期試驗(yàn)飲水，試驗(yàn)飲水第2天進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐步過渡到普食，少量多餐，術(shù)后按需止痛，術(shù)后第4天床邊活動(dòng)，術(shù)后15 d病人出院。干預(yù)組采用“食管癌快速康復(fù)理念”模式進(jìn)行護(hù)理，制定胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)病人圍手術(shù)期護(hù)理臨床路徑表，對(duì)病人實(shí)施全面的護(hù)理路徑。

1.2.1術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理：病人入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)病人熟悉病區(qū)環(huán)境，解除病人緊張情緒。(2)健康教育：在傳統(tǒng)的健康教育方式上融入了現(xiàn)代科技，如宣傳屏幕循環(huán)播放術(shù)前呼吸功能鍛煉方式，手術(shù)成功案例，術(shù)后飲食護(hù)理等，并建立了醫(yī)患微信交流平臺(tái)以便更好的醫(yī)患溝通。(3)呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)病人呼吸功能鍛煉，并為病人提供氣球、呼吸功能訓(xùn)練器等器具。(4)告知病人和家屬術(shù)前、術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理措施的方式及必要性，取得家屬和病人最佳的配合。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備 (1)胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前進(jìn)食時(shí)間縮短為6 h，減少術(shù)前禁食時(shí)間，有利于減低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率。(2)備皮：由傳統(tǒng)的剃毛改為清潔皮膚。

1.2.3術(shù)后護(hù)理 (1)密切觀察病人的生命體征。(2)管道的護(hù)理：妥善固定引流管，保持引流管通暢并做好標(biāo)識(shí)，密切觀察各引流管的顏色、性狀、量并做好記錄。胸管在胸引量<100 mL，X線攝片提示肺復(fù)張良好即可拔管;胃管在病人排氣后試飲水觀察24 h后無腹脹、腹痛即可拔管。合理留置各類管道[2]。(3)術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：術(shù)后當(dāng)日返回病房6 h后即予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，充足的營(yíng)養(yǎng)支持，有利于病人更早地康復(fù)，減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，也明顯縮短了通氣時(shí)間[3]。術(shù)后24 h早期經(jīng)口飲水，減少病人口干、痰液過于粘稠等不適。(4)術(shù)后定時(shí)止痛：較傳統(tǒng)的按需止痛改為定時(shí)止痛，并建立疼痛評(píng)估量表評(píng)估病人疼痛評(píng)分，及時(shí)鎮(zhèn)痛，減少病人因疼痛所致通氣功能紊亂，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生。有效鎮(zhèn)痛還可以促進(jìn)病人早期活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥。(5)術(shù)后早期活動(dòng)：術(shù)后麻醉清醒氣管插管拔管后，協(xié)助病人床上活動(dòng)，術(shù)后24 h協(xié)助并指導(dǎo)床邊活動(dòng)，術(shù)后2～3 d協(xié)助病人下床行走，一天2次，1次10～20 min，后期逐漸增加活動(dòng)，以病人耐受、不感覺疲勞為宜。(6)呼吸道護(hù)理：病人拔除氣管插管后，立即予以霧化吸入后協(xié)助病人咳嗽咳痰，術(shù)前已告知病人及家屬咳嗽咳痰的重要性，病人依從性較好。

1.3觀察指標(biāo)通過觀察兩組病人拔管時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用，住院時(shí)間，滿意度，并根據(jù)VAS疼痛量表評(píng)估病人疼痛程度進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后疼痛、拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間比較兩組術(shù)后疼痛、拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間比較，干預(yù)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。2.2兩組術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、病人滿意度比較干預(yù)組術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)術(shù)后住院時(shí)間、費(fèi)用、病人滿意度比較

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求在質(zhì)量上呈現(xiàn)出高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求的趨勢(shì)[4]?？焖倏祻?fù)理念能夠通過多種模式控制手術(shù)病人的病理生理變化，較好地改善病人的預(yù)后[5]。快速康復(fù)外科理念不是某單一措施的應(yīng)用，而是多種措施的綜合，能更好地發(fā)揮其效果[6-8]。安置各類導(dǎo)管對(duì)病人本身是一個(gè)不良刺激，會(huì)增加兒茶酚胺類激素的入血，有報(bào)道胃管可以引起88%的病人感到中重度的不適感[9]，不利于胃腸功能的快速恢復(fù)，利用快速康復(fù)理念在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)病人圍手術(shù)期的運(yùn)用，從而讓該類病人拔管早，增加病人舒適度，減少意外拔管率。病人留置管道減少，心里負(fù)擔(dān)也會(huì)相應(yīng)的減輕，更加愿意下床活動(dòng)，避免了長(zhǎng)期臥床的各種并發(fā)癥，從而加快康復(fù)速度，早期出院。

表1 兩組胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)術(shù)后觀察指標(biāo)比較

注：疼痛評(píng)分按中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)的VAS卡測(cè)算而得

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，給予病人足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，增加病人活動(dòng)耐力，使病人有足夠的體力咳嗽咳痰以及下床活動(dòng)，并為病人的傷口恢復(fù)提供保障，從而降低病人住院時(shí)間。達(dá)到出院早、住院時(shí)間短、花費(fèi)少、創(chuàng)傷小、疼痛少、恢復(fù)快的效果。

快速康復(fù)理念應(yīng)用于胸腹腔鏡食道癌病人圍手術(shù)期護(hù)理有效降低了病人的痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人易于接受。