閆麗娜，原芳

我國(guó)是病毒性肝炎的高發(fā)地區(qū)，病毒性肝炎可導(dǎo)致肝硬化，肝硬化晚期可伴有腹水、肝腎綜合征等一系列并發(fā)癥[1-2]。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis， SBP)是重型肝炎合并肝硬化失代償期常見的并發(fā)癥，肝硬化導(dǎo)致的大量腹水和免疫功能降低，為細(xì)菌在腹腔中滋生提供了良好的條件[3-4]。SBP可導(dǎo)致重型肝炎病情惡化，誘發(fā)肝腦綜合征、肝腎綜合征等，其3年內(nèi)病死率可高達(dá)73.4%[5]。SBP的診斷主要依靠腹水培養(yǎng)，但目前單次腹水培養(yǎng)率較低，培養(yǎng)周期較長(zhǎng)。降鈣素原(procalcitonin， PCT)是一種多肽，在細(xì)菌性感染性疾病中會(huì)顯著升高，而在病毒性疾病中無(wú)明顯變化或僅有輕度升高，因此臨床中被廣泛應(yīng)用于診斷細(xì)菌性感染[6]。淀粉樣蛋白A也是一種急性相蛋白，在炎癥反應(yīng)中，其水平升高往往比傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白明顯，且時(shí)間上一般較早。故而淀粉樣蛋白A近些年被學(xué)者嘗試用于感染性疾病的診斷中[7-8]。然而，目前關(guān)于PCT和淀粉樣蛋白A在SBP中診斷價(jià)值如何，缺乏系統(tǒng)性研究。

1 資料與方法

1.1一般資料自2014年1月至2016年1月，前瞻性收集內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的重型肝炎病人，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)重型肝炎；(2)18歲≤年齡≤65歲；(3)乙型肝炎；(4)同意參與本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)免疫系統(tǒng)疾?。?2)血液系統(tǒng)疾??；(3)惡性腫瘤；(4)入院前7 d內(nèi)曾合并其他急性或慢性感染性疾病；(5)惡性腫瘤；(6)肝腎等臟器功能不全；(7)甲狀腺功能亢進(jìn)或減退；(8)不配合本研究。研究期間，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共收集重型肝炎124例，根據(jù)是否發(fā)生SBP，將病人分為SBP組(n=48)和非SBP組(n=76)。SBP組病人年齡范圍為39～64歲，年齡(54.95±8.84)歲，男性31例，女性17例；非SBP組年齡范圍為35～65歲，年齡(53.78±9.21)歲，男性48例，女性28例；兩組性別和年齡等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SBP組Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)的5例，B級(jí)的18例，C級(jí)的25例；非SBP組Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)的32例，B級(jí)的35例，C級(jí)的9例。兩組Child-Pugh分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《病毒性肝炎的防治方案》中SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①發(fā)熱、壓痛及腹肌緊張或腹部壓痛和反跳痛；②腹水突然增加(常規(guī)治療無(wú)效)；③腹水樣本中白細(xì)胞>500×106/L或多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)>250×106/L；④腹水培養(yǎng)陽(yáng)性；⑤排除繼發(fā)性感染。③和④至少滿足一條，結(jié)合①或②的臨床表現(xiàn)即可診斷為SBP。

1.3數(shù)據(jù)收集主要觀察指標(biāo)：PCT、淀粉樣蛋白A、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞和白細(xì)胞介素6(IL-6)；次要觀察指標(biāo)為兩組臨床特征：發(fā)熱、腹痛、腹瀉、壓/反跳痛、腹水、肝腎綜合征、消化道出血、肝腦綜合征和院內(nèi)病死率。隨診時(shí)間為6個(gè)月。

1.4數(shù)據(jù)檢測(cè)(1)PCT診斷采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)(CobasE601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀)；(2)IL-6的檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，所有ELISA試劑盒均采購(gòu)自武漢新啟迪生物有限公司；(3)CRP采用免疫散射比濁法測(cè)定；(4)淀粉樣蛋白A檢測(cè)采用散射比濁法測(cè)定，相關(guān)試劑和產(chǎn)品購(gòu)買自德國(guó)西門子公司。

表1 重型肝炎124例的臨床特征分組比較/例(%)

表2 重型肝炎124例PCT、淀粉樣蛋白A、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞和IL-6水平分組比較

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究中所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，P<0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。PCT、淀粉樣蛋白A、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞和IL-6等計(jì)量資料均采用t檢驗(yàn)(常規(guī)t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn))進(jìn)行組間比較；腹痛、腹瀉、肝腎綜合征等計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)(常規(guī)χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn))分析；此外使用ROC曲線分析PCT、淀粉樣蛋白A、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞和IL-6在診斷重型肝炎SBP中的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1兩組的臨床特征SBP組發(fā)熱、腹痛、腹瀉、壓/反跳痛、腹水、肝腎綜合征、消化道出血、肝腦綜合征和死亡等發(fā)生率均顯著高于非SBP組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組PCT、淀粉樣蛋白A、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞和IL-6水平比較與非SBP組比較，SBP組PCT、淀粉樣蛋白A、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、IL-6均顯著升高。見表2。

2.3PCT、淀粉樣蛋白A、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞和IL-6對(duì)重型肝炎SBP的診斷價(jià)值PCT、淀粉樣蛋白A、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞和IL-6在診斷重型肝炎SBP中的ROC曲線下面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。見表3。

2.4PCT、淀粉樣蛋白A、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞和IL-6與自發(fā)性腹膜炎病情嚴(yán)重度的相關(guān)性48例自發(fā)性腹膜炎病人中，共有11例住院期間死亡，將病人分為死亡組和存活組。與存活組比較，死亡組入院時(shí)PCT顯著升高[(1.05±0.51)比(0.70±0.48)] ng/mL，P=0.042。見表4。

表3 PCT、淀粉樣蛋白A、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞和IL-6在診斷重型肝炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎48例中的價(jià)值

3 討論

重型肝炎失代償期伴有不同程度的肝硬化，此時(shí)病人單核-吞噬細(xì)胞功能減低，腸道細(xì)菌可以通過(guò)腸壁等進(jìn)入腹腔。另外，肝硬化時(shí)肝內(nèi)動(dòng)靜脈功能異常，淋巴液中的菌群可以通過(guò)肝包膜下肝門淋巴結(jié)進(jìn)入腹腔，進(jìn)而引起SBP。SBP在重型肝炎中較為常見，研究顯示SBP是肝炎病人死亡的一個(gè)高危事件[10]。本研究同樣顯示合并SBP的重型肝炎病人其臨床特征及轉(zhuǎn)歸與無(wú)SBP的病人顯著不同，表現(xiàn)為高病死率、高并發(fā)癥率等。鑒于SBP對(duì)肝炎臨床預(yù)后影響的重大性，早期識(shí)別SBP具有重要的臨床意義。白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白是臨床上常用的診斷指標(biāo)，然而其在診斷重型肝炎SBP中的ROC曲線下面積較低。2013年Yuan等[4]研究顯示PCT、C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞在診斷慢性肝炎SBP中的曲線下面積分別為(AUC=0.89； 95%CI：0.81～0.96)、(AUC=0.86； 95%CI：0.78～0.94)和(AUC=0.68； 95%CI：0.57～0.78)。該研究顯示PCT在診斷SBP中具有較高的診斷價(jià)值，支持本研究。支持PCT在診斷重型肝炎SBP具有較好價(jià)值的研究尚有很多[11-14]。但本研究中顯示C反應(yīng)蛋白在診斷SBP價(jià)值不如PCT。另外本研究最后對(duì)并發(fā)SBP的重型肝炎進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示住院期間死亡的病人PCT顯著高于存活的病人，提示對(duì)于入院時(shí)PCT升高的病人，病情較重，因?qū)@類病人加強(qiáng)干預(yù)，以改善病人臨床預(yù)后。相對(duì)于 Yuan等[4]研究，本研究更為系統(tǒng)，研究指標(biāo)更多。

表4 重型肝炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎48例的PCT、淀粉樣蛋白A、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞和IL-6與病情嚴(yán)重度的關(guān)聯(lián)分析

C反應(yīng)蛋白與淀粉樣蛋白A均是一種急性相蛋白，但是淀粉樣蛋白A在細(xì)菌性感染性疾病中升高時(shí)間更短，峰值水平更高，因此我們認(rèn)為淀粉樣蛋白A在診斷SBP中可能較C反應(yīng)蛋白更有臨床意義，本研究證實(shí)了這點(diǎn)。但與Yuan等[4]研究顯示C反應(yīng)蛋白在診斷慢性肝炎SBP中價(jià)值較高，與本研究不同，具體原因尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。據(jù)我們所知，目前尚無(wú)使用淀粉樣蛋白A來(lái)診斷重型肝炎SBP的報(bào)道，因此本研究具有一定的創(chuàng)新性和臨床意義。淀粉樣蛋白A在炎性反應(yīng)后8 h內(nèi)即可升高，較C反應(yīng)蛋白早，且其升高的峰值水平較C反應(yīng)蛋白高。在重型肝炎合并SBP的病人中，早期可僅表現(xiàn)為輕微的急性炎癥，因此淀粉樣蛋白A可能更有助于檢測(cè)SBP。但淀粉樣蛋白A受病毒性感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的影響[15]，導(dǎo)致其在診斷感染性疾病中特異性較低。而PCT幾乎不受病毒性感染等影響，在診斷細(xì)菌性感染的疾病中，特異性較高[16-17]。兩者結(jié)合可能更有助于臨床上判斷SBP。但本研究未對(duì)兩者聯(lián)合診斷的價(jià)值進(jìn)行深入研究，這是本研究的不足。

綜上所述，PCT和淀粉樣蛋白A在診斷重型肝炎SBP中均具有較強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值，較傳統(tǒng)的CRP和白細(xì)胞等指標(biāo)好。