汪源，周曼玲，黃飛，鄒艷，周穎，石平

在涉及主動(dòng)脈弓的手術(shù)中，需停循環(huán)以保證無血及無阻礙的手術(shù)視野，而停循環(huán)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害是巨大的。此類手術(shù)階段的腦保護(hù)對(duì)于病人預(yù)后至關(guān)重要。近年的研究與臨床實(shí)踐對(duì)于停循環(huán)階段腦保護(hù)策略逐漸形成共識(shí)，選擇性腦灌注聯(lián)合低溫被認(rèn)為是最佳手段[1]。腦灌注分為順行性與逆行性，因?yàn)槟嫘行缘木窒扌?，目前順行性腦灌注是主流的灌注方式。選擇性順行性腦灌注也分為單側(cè)和雙側(cè)腦灌注。對(duì)于單側(cè)還是雙側(cè)腦灌注腦保護(hù)效果更佳，一直至今都存爭(zhēng)議[2]。為了探討最佳的腦灌注方式，本文對(duì)近年國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究進(jìn)行薈萃分析。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索檢索數(shù)據(jù)庫The Cochrane Library、Pubmed、EMbase、CNKI和WanFang Data中2005年1月至2016年12月的文獻(xiàn)。中文關(guān)鍵詞：?jiǎn)蝹?cè)順行性腦灌注、雙側(cè)順行性腦灌注、順行性腦灌注；英文關(guān)鍵詞：Unilateral Antegrade Cerebral Perfusion(UACP/UCP)、Bilateral Antegrade Cerebral Perfusion(BACP/BCP)、Antegrade Cerebral Perfusion(ACP)。

1.2文獻(xiàn)納入及資料提取三位研究者通過閱讀文獻(xiàn)題錄及摘要，對(duì)照納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)臨床對(duì)照試驗(yàn)；(2)研究對(duì)象：停循環(huán)主動(dòng)脈弓部手術(shù)病人；(3)單側(cè)腦灌注/雙側(cè)腦灌注分組；(4)觀察指標(biāo)：暫時(shí)性神經(jīng)系統(tǒng)障礙(temporary neurologic dysfunction，TND)、永久性神經(jīng)系統(tǒng)障礙(permanent neurologic dysfunction， PND) 、30 d病死率。并排查研究設(shè)計(jì)缺陷、數(shù)據(jù)不完整、計(jì)量單位無法統(tǒng)一、統(tǒng)計(jì)方法錯(cuò)誤的文獻(xiàn)。

2位研究者各自從文獻(xiàn)中獨(dú)立采集數(shù)據(jù)，雙方意見無法統(tǒng)一時(shí)，由第三位研究者最終決定。除結(jié)局指標(biāo)外提取內(nèi)容還包括：作者、發(fā)表時(shí)間、病例數(shù)、年齡、體外循環(huán)時(shí)間、腦灌注時(shí)間。

納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)采用文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(NOS量表)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.3Meta分析方法以Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)為依據(jù)進(jìn)行分析：對(duì)連續(xù)性的結(jié)局指標(biāo)，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的均數(shù)差(MD)及其95%置信區(qū)間(95%CI)；對(duì)分類性的結(jié)局指標(biāo)，應(yīng)用比值比(OR)及其95%置信區(qū)間。合并效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)推斷選用Z檢驗(yàn)，如P<0.05表明其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入的研究結(jié)果間異質(zhì)性統(tǒng)計(jì)推斷選用Q檢驗(yàn)和I2，如I2<50%，并且P>0.1，則提示合并不存在異質(zhì)性，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，反之則用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。漏斗圖檢測(cè)其發(fā)表偏倚，并行Begg檢驗(yàn)。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索及納入結(jié)果初步檢出相關(guān)文獻(xiàn)21篇。按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步篩選，最終共納入文獻(xiàn)7篇。共涉及病例827例，其中UACP組404例，BACP組423例[2-8]。納入研究的基本特征見表1。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表對(duì)順行性腦灌注文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)/分

2.2Meta結(jié)果7項(xiàng)研究比較了兩組30 d病死率情況。一共涉及827例病人，其中，UACP組404例，BACP組423例。漏斗圖檢測(cè)及Begg檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)無發(fā)表偏倚，見圖1。I2=0%，提示無異質(zhì)性，以固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，提示兩組的30 d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.01,95%CI：0.64～1.61，P=0.95)，見圖2； 6項(xiàng)研究比較了兩組TND情況。一共涉及760例病人，其中，UACP組384例，BACP組374例。見圖3。I2=0%，提示無異質(zhì)性，固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，兩組的TND差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.65,95%CI：1.11～6.28，P=0.049 99)，見圖4；5項(xiàng)研究比較了兩組PND，共涉及644例病人，其中UACP組337例，BACP組307例。納入研究無發(fā)表偏倚，見圖5。I2=0%，提示不存在異質(zhì)性，以固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果顯示兩組的PND差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.83,95%CI：0.49～1.42，P=0.50)，見圖6。

表1 順行性腦灌注文獻(xiàn)納入研究基本情況表

圖1 兩組順行性腦灌注827例30 d病死率的漏斗圖

圖3 兩組順行性腦灌注760例TND的漏斗圖

圖5 兩組順行性腦灌注644例PND的漏斗圖

圖2 兩組順行性腦灌注827例30 d病死率的森林圖

圖4 兩組順行性腦灌注760例TND的森林圖

圖6 兩組順行性腦灌注644例PND的森林圖

3 討論

近年來，隨著診斷技術(shù)(包括CT與B超等)水平的進(jìn)步與普及，以及基層醫(yī)生對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)提高，更多的主動(dòng)脈夾層病人得到了手術(shù)。外科技術(shù)日漸成熟，主動(dòng)脈弓部手術(shù)的停循環(huán)時(shí)間普遍縮短，但這一嚴(yán)重威脅神經(jīng)系統(tǒng)的過程仍無可回避[9]。中度低溫結(jié)合選擇性腦灌注作為停循環(huán)階段腦保護(hù)策略的標(biāo)準(zhǔn)選擇已成為共識(shí)[10]。逆行腦灌注被證實(shí)更多的腦部并發(fā)癥發(fā)生率，且有研究指出逆行性腦灌注可能無法供應(yīng)腦部足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；故而目前臨床已少有選用。對(duì)于腦灌注方法的爭(zhēng)論上更多的停留在單側(cè)順行灌注和雙側(cè)順行性灌注的優(yōu)劣選擇上[9,11]。

本研究分析的結(jié)局指標(biāo)中，TND提示雙側(cè)優(yōu)于單側(cè)；而30 d病死率及PND兩種方式均無差異。PND被定義為一個(gè)術(shù)后新發(fā)生的永久性神經(jīng)功能缺損，伴有或無CT及MR檢查的腦梗塞或腦出血證據(jù)，包括突發(fā)事件(卒中)或功能缺失(如帕金森病、昏迷、步態(tài)障礙)；并持續(xù)至出院。TND被定義為術(shù)后意識(shí)模糊、譫妄、遲鈍，或CT及磁共振檢查提示24 h以內(nèi)的短暫性局灶性缺損或陰性結(jié)果。PND與TND是最直接的反映腦保護(hù)效果的指標(biāo)[4]。TND指標(biāo)有利于雙側(cè)腦灌注觀測(cè)，提示雙側(cè)組的腦保護(hù)效果更優(yōu)。但我們也注意到與遠(yuǎn)期預(yù)后關(guān)系更密切的PND指標(biāo)上，兩者無明顯差異。

如我們所知，腦血流供應(yīng)來自于雙側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈(ICAs)和椎動(dòng)脈(VAs)，頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的分支形成大腦前動(dòng)脈，供應(yīng)頂葉、額葉等前腦循環(huán)；椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈一起發(fā)出大腦后動(dòng)脈供應(yīng)腦干區(qū)域的腦后循環(huán)。雙側(cè)的大腦前、后動(dòng)脈發(fā)出交通血管相連，在腦底部形成閉合的環(huán)狀血管網(wǎng)，即Willis環(huán)[12]。單側(cè)選擇性順行性腦灌注目前臨床上多采取右側(cè)鎖骨下或腋動(dòng)脈插管，可避免因股動(dòng)脈插管所引發(fā)的夾層假腔灌注、下肢灌注不足及逆行性腦梗死[13]。右側(cè)半腦的供血由右頸動(dòng)脈系統(tǒng)直接供應(yīng)，而對(duì)側(cè)的半腦在停循環(huán)過程中的血供則依賴于這一特殊的解剖結(jié)構(gòu)——Willis環(huán)。Willis環(huán)在正常生理狀態(tài)下是不相通的，只有在一側(cè)ICAs或VAs供血受阻時(shí)，作為腦血管自身調(diào)節(jié)機(jī)制的一部分，交通血管開放以保證對(duì)側(cè)供血。停循環(huán)階段單側(cè)順行性腦灌注時(shí)的左腦供血正是由右側(cè)頸動(dòng)脈經(jīng)開放的Willis環(huán)交通支供應(yīng)[12]。多項(xiàng)研究提示，單側(cè)順行性腦灌注腦保護(hù)效果與雙側(cè)并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故而肯定了單側(cè)順行性腦灌注的可靠性[2-3,6]。

但值得注意的是，在正常人群中Willis環(huán)解剖結(jié)構(gòu)保持完整的僅占50%，而因后天性原因交通血管出現(xiàn)狹窄閉塞的比例也因年齡而異[12,14]。而Willis環(huán)有問題時(shí)，左側(cè)半腦的腦灌注效果也必然會(huì)受到影響。而雙側(cè)順行性腦灌注，通常加帶氣囊插管插入左頸總動(dòng)脈以直接灌注左側(cè)半腦，此時(shí)的腦灌注不會(huì)受到Willis環(huán)解剖變異和病變影響；這也是雙側(cè)腦灌注最大的優(yōu)勢(shì)所在。但也有研究質(zhì)疑，左側(cè)頸動(dòng)脈插管有更多的腦梗死并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì)[13]。

另有多項(xiàng)研究也表明，在更長(zhǎng)的停循環(huán)時(shí)間的手術(shù)中，雙側(cè)順向灌注的保護(hù)效果更好[9]。研究顯示，雙側(cè)腦灌注可提供比單側(cè)腦灌注更長(zhǎng)的安全停循環(huán)時(shí)間。

綜上所述，雖然本項(xiàng)研究?jī)A向BACP的腦保護(hù)效果優(yōu)于UACP,但并非否定UACP的腦保護(hù)作用，UACP是目前臨床最常用且公認(rèn)有效的停循環(huán)階段腦保護(hù)方法，本研究也再次證實(shí)了UACP腦保護(hù)效果安全有效。但必須注意的是，應(yīng)用UACP的病人術(shù)前應(yīng)通過TCD檢查Willis環(huán)血管，包括是否存在有效的側(cè)支循環(huán)。如證實(shí)Willis環(huán)存在病變或影響側(cè)枝交通的解剖變異，術(shù)中應(yīng)選用BACP方式。而術(shù)前預(yù)估停循環(huán)時(shí)間可能較長(zhǎng)(30 min以上)的病人，也以BACP為宜。