方英磊，陸鳴，尹宗生

膝關節(jié)置換術是治療終末期膝關節(jié)病的有效方法之一，隨著快速康復理念[1]的推廣，膝關節(jié)置換的圍手術期管理成為現(xiàn)在研究的焦點，圍手術期睡眠管理就是其中之一。睡眠障礙會導致病人痛覺敏感度升高[2-5]和疼痛閾值下降、機體免疫力降低、內(nèi)分泌發(fā)生紊亂。此外，睡眠障礙還會影響病人心理健康，使焦慮、抑郁[6]等并發(fā)癥發(fā)生率升高，降低病人生存質(zhì)量，延長康復時間。

胡容等[7]調(diào)查顯示膝關節(jié)置換病人睡眠質(zhì)量得分為 (8.00±5.42)分，國外Chen等[8]研究報道膝關節(jié)置換病人術后睡眠質(zhì)量得分為(9.42±4.93)分；這說明膝關節(jié)置換術后睡眠質(zhì)量較差。而關于改善術后睡眠質(zhì)量與加速康復方面的報道較少。

基于上述研究，本組采用前瞻性、雙盲、隨機對照研究，旨在探討改善膝關節(jié)置換術后病人睡眠質(zhì)量(每晚予以10 mg唑吡坦)后，觀察能否達到以下目的：(1)阻斷睡眠障礙與疼痛之間的惡性循環(huán)，減輕病人的疼痛；(2)縮短屈膝90°所需時間及術后住院時間；(3)改善病人心理及營養(yǎng)狀況，減少抑郁、焦慮(運用中國版SCL-90量表[9])等并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)行初次單側全膝關節(jié)置換術(TKA)；(2)年齡小于80歲；(3)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)小于32 kg/m2；(4)術前診斷為骨性關節(jié)炎或類風濕性關節(jié)炎。

排除標準：(1)不愿意參加這項研究；(2)患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神障礙或情感障礙(特別是抑郁癥)；(3)對非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥物及唑吡坦過敏者；(4)有嚴重的代謝、內(nèi)分泌或電解質(zhì)紊亂；(5)術前定期使用鎮(zhèn)靜催眠藥；(6)睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)、嚴重呼吸功能不全者。

2017年3—9月，安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院關節(jié)外科共95例(98膝)病人行TKA手術，其中23例被排除本研究，共納入72例病人并進行隨機化分組(試驗組∶對照組=1∶2)。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，所有病人均簽署了知情同意書。

1.2隨機化和雙盲實施方法隨機化采用STATA 11.0統(tǒng)計軟件產(chǎn)生隨機數(shù)分配表，按手術時間先后進行隨機化分組，能被3整除的分為試驗組，不能被3整除的分為對照組。試驗組術后每晚予以10 mg唑吡坦，對照組術后每晚予以10 mg維生素B6，兩種藥物外觀完全一樣。手術醫(yī)生、數(shù)據(jù)收集人員以及病人均不知道具體分組。

1.3手術方法全身麻醉聯(lián)合股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯，膝前正中切口，止血帶下手術。所有手術均由同一高年資醫(yī)生完成，采用標準的膝前正中切口，髕旁內(nèi)側入路，假體均選擇后穩(wěn)定型GenesisⅡ(施樂輝，美國)骨水泥固定假體，松止血帶前15 min，所有病人膝關節(jié)腔予以相同劑量的氨甲環(huán)酸，假體安裝完成后，“雞尾酒”關節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛，關節(jié)腔內(nèi)置引流管一根。

1.4術后處理所有病人執(zhí)行相同的圍手術期處理原則。麻醉前30 min常規(guī)使用頭孢二代抗生素，試驗組術后每晚予以10 mg唑吡坦，對照組術后予以10 mg維生素B6，常規(guī)使用低分子肝素預防深靜脈血栓，引流管術后夾閉2 h，術后24 h拔除引流管。麻醉蘇醒后開始活動踝關節(jié)、進行股四頭肌的等長收縮鍛煉。協(xié)助病人進行膝關節(jié)自主功能鍛煉。術后約2周拆線。

1.5調(diào)查工具(1)HSS評分：滿分100分，由疼痛、功能、活動范圍、肌力、屈曲畸形、關節(jié)穩(wěn)定性及扣分項目等組成。(2)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)：0分表示無痛，10分代表最痛，讓病人根據(jù)自我感覺選擇數(shù)值(0～10)，表示疼痛的程度。(3)中國版SCL-90量表評分：該量表包括軀體化、強迫、人際關系、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性、意識及睡眠質(zhì)量10個因子(評分越高，表明質(zhì)量越差)，能較全面的反映病人的精神癥狀，并且具有良好的信度和效度。

1.6觀察指標(1)術后24 h及72 h膝關節(jié)前后部VAS評分；(2)術后3 d總蛋白、白蛋白及血紅蛋白值；(3)術后住院天數(shù)；(4)屈膝90°所需天數(shù)；(5)術前及術后3 d中國版SCL-90量表評分。

1.7統(tǒng)計學方法樣本量計算：本研究預實驗納入5例試驗組，10例對照組，以術后24 h靜息狀態(tài)下VAS評分(σ=0.72，δ=0.60)及術后住院天數(shù)(σ=1.16，δ=0.98)為結局變量，第Ⅰ類錯誤概率(α)為0.05，第Ⅱ類錯誤概率(β)為0.10，代入公式N=[(Zα/2+Zβ)σ/δ]2×(Q1-1+Q2-1) (其中Q1=0.333，Q2=1- Q1)計算樣本量，分別為試驗組23例及對照組46例、試驗組22例及對照組44例，而本研究共納入試驗組24例及對照組48例，樣本量已達到統(tǒng)計學要求。采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料若符合正態(tài)性,則采用兩獨立樣本t檢驗,如果不符合正態(tài)分布，則選擇秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1基線資料比較兩組病人在年齡、關節(jié)側別、病程、BMI、術前患側關節(jié)活動度、術前患側膝關節(jié)HSS評分、術前睡眠評分等方面的比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組行單側全膝關節(jié)置換術病人術前基線資料

2.2術后3d睡眠質(zhì)量比較試驗組術后3 d睡眠得分(4.25±1.23)分低于對照組(5.25±1.38)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.01，P=0.004)。

2.3術后靜息狀態(tài)下疼痛程度比較試驗組術后24 h及72 h靜息狀態(tài)VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組行單側全膝關節(jié)置換術術后不同時間點靜息狀態(tài)下VAS評分比較/(分，

2.4術后住院天數(shù)比較試驗組術后住院天數(shù)(6.25±1.15)d小于對照組(7.15±1.83)d，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.53，P=0.014)。

2.5屈膝90°所需天數(shù)比較試驗組屈膝90°所需天數(shù)(2.83±0.70)d小于對照組(3.52±1.01)d，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.363，P=0.01)。

2.6術后3d總蛋白、白蛋白及血紅蛋白值比較試驗組術后3 d總蛋白、白蛋白及血紅蛋白值大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組行單側全膝關節(jié)置換術術后3 d總蛋白、白蛋白及血紅蛋白值比較

2.7術后3d中國版SCL-90量表各因子得分比較試驗組焦慮、抑郁等因子得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組行單側全膝關節(jié)置換術術后3 d中國版SCL-90量表各因子得分比較/(分，

3 討論

這項隨機、雙盲、對照、單中心的研究表明：(1)提高TKA術后睡眠質(zhì)量可減輕術后疼痛；(2)提高TKA術后睡眠質(zhì)量可縮短屈膝90°所需天數(shù)及術后住院天數(shù)；(3)提高TKA術后睡眠質(zhì)量可改善術后營養(yǎng)狀況以及降低病人抑郁、焦慮。因此，我們認為睡眠質(zhì)量是影響TKA術后恢復的重要因素，提高睡眠質(zhì)量也是治療術后疼痛的一個重要方面。

許多研究表明，更多的疼痛可能與睡眠質(zhì)量受損[3,10-11]相關。然而，很少有研究探討睡眠質(zhì)量與TKA術后快速康復的關系。只有Cremeans-Smith JK等[12]的一項研究表明，睡眠中斷調(diào)節(jié)術后早期疼痛和TKA術后膝關節(jié)功能之間的關系，其結果僅基于主觀測量和統(tǒng)計方法。另外，這項研究只涉及手術后1～3個月。而我們的研究集中在TKA后早期的生活質(zhì)量和恢復。

疼痛的出現(xiàn)干擾了睡眠，而睡眠缺失又增加了機體對疼痛的敏感性，因此在疼痛和睡眠障礙之間形成了一種惡性循環(huán)[17]。此外，有研究[18]發(fā)現(xiàn)，睡眠剝奪不僅導致痛覺過敏，而且還可干擾止痛藥物鎮(zhèn)痛效果，一項小型的預期性研究[19]結果表明，快動眼睡眠剝奪可以導致急性疼痛敏感性增加，提示干預睡眠障礙與干預疼痛可以獲得雙向結果。臨床醫(yī)生應該意識到在急性疼痛狀態(tài)下，病人可能由于睡眠障礙導致疼痛加重，因此，改善病人的睡眠可打破疼痛與睡眠障礙之間的惡性循環(huán)，可降低VAS評分。

我們的研究結果表明，試驗組屈膝90°所需天數(shù)及術后住院天數(shù)較短，一個可能的解釋是，試驗組具有充足的睡眠及較少的疼痛，能促進病人早期進行膝關節(jié)康復鍛煉，加速康復。充足的睡眠、較少的疼痛、較大的關節(jié)活動度之間形成一種良性循環(huán)，這種良性循環(huán)，能減少病人的術后消耗，增加病人術后運動量從而改善病人術后營養(yǎng)狀態(tài)、減少病人的焦慮及抑郁，提高病人住院滿意度。

我們的研究也有一些局限性，對于一個特定的亞組病人，例如，高水平抑郁癥病人，不能確定這種干預是否能達到同樣的結果，更重要的是，對于特定的病人，如何改善他們的睡眠質(zhì)量也值得進一步研究。未來的研究應聚焦在TKA術口服唑吡坦的長期療效和安全性等方面。