穆金興，李雪霞，李延鑫，曹亞冰，陳要起，陳洪波，齊麗平

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)是目前臨床上廣泛用以治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的手段之一，且隨著近年來(lái)醫(yī)療水平的不斷提高，PCI的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)展，已成為臨床上治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征的首選方案[1]。而PCI圍手術(shù)期以及術(shù)后的抗凝、抗血小板等治療在提高臨床治療效果中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[2]。其中比伐盧定與普通肝素是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的兩種抗凝藥物，但迄今為止臨床上對(duì)兩種藥物應(yīng)用于PCI中的效果尚且存在一定爭(zhēng)議[3]。鑒于此，筆者通過(guò)研究比伐盧定對(duì)行PCI治療病人療效及心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)、心肌灌注評(píng)分(TMPG)、心臟主要不良事件(MACE)的影響并進(jìn)行分析，目的在于為臨床治療PCI術(shù)后提供一種最佳的抗凝治療方式?，F(xiàn)作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇自2015年2月至2016年3月于邢臺(tái)市第三醫(yī)院行PCI治療的病人100例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷確診為ACS，且均行PCI術(shù)治療；(2)臨床病歷資料完善；(3)不合并惡性腫瘤者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究所用藥物存在明確禁忌證者；(2)合并凝血功能障礙、出血性卒中以及惡性腫瘤者；(3)入院前6個(gè)月內(nèi)有中風(fēng)或短暫性缺血發(fā)作者；(4)伴有肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者；(5)預(yù)計(jì)生存期<1年者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組與對(duì)照組，每組50例。其中觀察組男性病人27例，女性病人23例；年齡范圍為33～72歲，年齡(61.6±3.5)歲；體質(zhì)量范圍為57.8～82.5 kg，體質(zhì)量(70.2±7.5) kg；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?3例，高血壓病29例。對(duì)照組男性病人26例，女性病人24例；年齡范圍為34～74歲，年齡(61.8±3.6)歲；體質(zhì)量范圍為57.9～82.8 kg，體質(zhì)量(70.4±7.6) kg；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?4例，高血壓病27例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量以及合并疾病方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，并且兩組病人均簽署了知情同意書(shū)。

1.2研究方法對(duì)照組病人在PCI術(shù)后予以普通肝素治療，即快速靜脈注射肝素鈉(江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20150120)100 IU/kg，隨后持續(xù)推注維持活化凝血時(shí)間于200～250 s。觀察組病人則在PCI術(shù)后予以比伐盧定(江蘇豪森藥業(yè)月份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20152004)治療，即病人PCI術(shù)前行靜脈注射，劑量為0.75 mg/kg，加入生理鹽水稀釋至5 mg/mL，隨后以1.75 mg·kg-1·h-1的注射速率持續(xù)泵入至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后再以0.2 mg·kg-1·h-1的注射速率泵入，注射時(shí)間主要根據(jù)病人具體病情制定，但不超過(guò)4 h。兩組術(shù)后常規(guī)給予氯吡格雷或硝酸酯類藥物治療。

1.3觀察指標(biāo)兩組病人均進(jìn)行為期30 d的隨訪，比較兩組治療后TIMIⅢ級(jí)發(fā)生率、TMPG≥Ⅱ級(jí)發(fā)生率，治療30 d后MACE發(fā)生情況與再出血情況，治療前后血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平變化情況。其中MACE主要包括腦卒中、心肌梗死、再次血管重建以及死亡。出血事件主要包括輕度出血、中/重度出血以及腦出血[5-6]。血清IL-6、hs-CRP水平采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，有關(guān)的操作均按照試劑盒內(nèi)的說(shuō)明書(shū)步驟進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1兩組病人TIMIⅢ級(jí)發(fā)生率、TMPG≥Ⅱ級(jí)發(fā)生率情況對(duì)比觀察組TIMIⅢ級(jí)發(fā)生率、TMPG≥Ⅱ級(jí)發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組的(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療病人TIMIⅢ級(jí)發(fā)生率、TMPG≥Ⅱ級(jí)發(fā)生率情況對(duì)比/例(%)

2.2治療30d后兩組病人MACE發(fā)生情況對(duì)比觀察組MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療30 d后兩組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療病人MACE發(fā)生情況對(duì)比/例(%)

2.3兩組出血事件發(fā)生情況對(duì)比觀察組出血事件發(fā)生率為6.00%(3/50)，明顯低于對(duì)照組的20.00%(10/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后出血事件發(fā)生情況對(duì)比/例(%)

2.4兩組血清IL-6及hs-CRP水平對(duì)比治療后觀察組病人血清IL-6、hs-CRP水平均明顯低于對(duì)照組的(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后血清IL-6及hs-CRP水平對(duì)比

3 討論

臨床上，PCI術(shù)是目前臨床上治療不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死以及非ST段抬高型心肌梗死等一系列急性冠狀動(dòng)脈綜合征的主要方式[7-8]。該治療方式具有開(kāi)通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌血流灌注以及縮小心肌梗死面積的作用，從而有效挽救病人的左心室功能，改善預(yù)后[9-10]。但有研究報(bào)道證實(shí)，PCI術(shù)治療過(guò)程中易增加病人血管壁損傷以及動(dòng)脈斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致內(nèi)皮下的成分暴露在血液中，進(jìn)一步促進(jìn)血栓的形成，最終致使血管發(fā)生急性閉塞，對(duì)病人的生命健康安全造成極大的威脅[11-12]。由此，在PCI圍手術(shù)期以及術(shù)后予以合理有效的抗凝以及抗血小板治療顯得尤為重要。目前，臨床上應(yīng)用最為廣泛的PCI術(shù)后抗凝藥物主要包括普通肝素與比伐盧定[13-14]。上述兩種抗凝藥物各有優(yōu)劣，應(yīng)用于臨床上的效果尚且存在爭(zhēng)議。

本研究結(jié)果顯示，觀察組TIMIⅢ級(jí)發(fā)生率、TMPG≥Ⅱ級(jí)發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組。這表明了比伐盧定應(yīng)用PCI中治療病人的療效顯著。其中主要原因在于[15-16]：比伐盧定可與凝血酶Ⅱa直接結(jié)合，并對(duì)其活性進(jìn)行抑制；與此同時(shí)，比伐盧定可與游離型或結(jié)合型的凝血酶催化位點(diǎn)及底物識(shí)別位點(diǎn)特異性結(jié)合，對(duì)凝血酶具有較高的特異性，而普通肝素只能和凝血酶的底物識(shí)別相結(jié)合，因此比伐盧定也具有較好的抗凝效果。此外，治療30 d后觀察組病人MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且觀察組出血事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。這符合郭文波等[17-18]的研究報(bào)道，表明了比伐盧定應(yīng)用于PCI術(shù)治療病人中可顯著降低MACE發(fā)生率以及出血事件發(fā)生率，具有較好的安全性。究其原因，筆者認(rèn)為比伐盧定主要是通過(guò)腎臟代謝，具有較短的半衰期，因此其抗凝作用具有短暫、可逆的特點(diǎn)。而在藥理以及藥代動(dòng)力學(xué)上相比肝素具有顯著的優(yōu)勢(shì)，有效克服了普通肝素治療窗較窄、出血發(fā)生率較高以及易引發(fā)血小板減少癥等局限性。另外，治療后觀察組病人血清IL-6、hs-CRP水平均明顯低于對(duì)照組。這表明了比伐盧定可有效減輕PCI治療病人的炎癥反應(yīng)。分析原因，筆者認(rèn)為比伐盧定對(duì)血管內(nèi)皮具有一定的保護(hù)作用，最終減少了機(jī)體內(nèi)炎癥因子的釋放，并使IL-6、hs-CRP水平明顯下降[19-20]。此外，比伐盧定具有價(jià)格昂貴以及急性支架內(nèi)血栓增加的風(fēng)險(xiǎn)，雖然目前臨床上已有研究報(bào)道認(rèn)為延時(shí)注射比伐盧定可有效降低急性支架內(nèi)血栓的概率，但仍需大量的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，比伐盧定治療經(jīng)PCI治療病人的效果明顯，有利于降低MACE與再出血事件發(fā)生率，同時(shí)有效減輕炎癥反應(yīng)。