李瑞娜

急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病率相對較高，近年來長期的臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)，AMI合并心源性休克的概率可達5.5%～7.7%，且具有一定的上升趨勢[1-2]。通過介入或者溶栓治療，能夠在較短的時間內促進病人心功能恢復，改善病人心臟泵血功能。但常規(guī)治療結局并無明顯改善，特別是治療后病人心肌細胞仍然存在一定損傷，病人心肌細胞收縮或者舒張功能仍然存在一定障礙。重組人腦利鈉肽能夠在模仿體內生物合成的腦鈉肽等方面發(fā)揮一定作用，能夠促進利尿、改善血管舒張狀態(tài)，促進病人心臟代償功能恢復等，進而改善AMI合并心源性休克的臨床結局[3-4]。

為了進一步指導臨床上AMI病人合并心源性休克的治療，本次研究選取AMI合并心源性休克的病人86例，探討了重組人腦利鈉肽聯(lián)合常規(guī)方式治療的臨床結局，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年4月至2016年5月河南醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院收治的AMI合并心源性休克的病人86例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各43例。

兩組病人的性別、年齡、伴隨疾病、心肌梗死部位、血壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2納入、排除標準

1.2.1納入標準 (1)AMI診斷參考美國心臟病協(xié)會(AHA)/美國心臟病學會(ACC)制定的相關標準[2]；(2)病人經(jīng)冠脈造影檢查確診，病人缺血性胸痛時間超過30 min，心電圖檢查出現(xiàn)ST段抬高及ST-T動態(tài)變化；(3)心源性休克診斷參考中華循證醫(yī)學會的相關標準[3]，病人的收縮壓/舒張壓<90/60 mmHg，或者病人的平均動脈壓下降超過30 mmHg，尿量低于0.5 mL·kg-1·h-1；(4)本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，獲得病人或其近親屬知情同意。

1.2.2排除標準 (1)伴有腫瘤疾??；(2)重度主動脈關閉不全；(3)主動脈夾層；(4)病人合并腹主動脈瘤；(5)伴有消化道出血、貧血、感染性疾??；(6)伴有甲狀腺功能疾病；(7)近半年內腦出血病史。

1.3治療方法對照組：在本醫(yī)院數(shù)字減影造影機下進行操作，采用judkins法進行介入穿刺，行左右冠狀動脈造影，造影及支架置入操作由兩名以上富有臨床經(jīng)驗的醫(yī)師完成，冠狀動脈狹窄的判斷：狹窄程度超聲75%判定為狹窄陽性；累及右旋支及前降支為單支病變，累及2支以上的為多支病變，造影劑為南京凱基生物科技有限公司生產的歐佩克造影劑。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)成功判斷標準：狹窄小于30%，相應血管的前向血流超過TIMI Ⅱ～Ⅲ級。同時常規(guī)給予阿司匹林、靜脈溶栓、抗凝、降脂及減輕心臟耗氧等常規(guī)綜合治療，并監(jiān)測心電圖變化及血清心肌酶水平。溶栓治療后，硫酸氫氯吡格雷片(波立維)[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，批號20110486，規(guī)格75 mg×7片/盒]，150 mg/d維持7 d后改為75 mg/d。

觀察組：在對照組常規(guī)治療的基礎上，聯(lián)合凍干重組人腦利鈉肽(新活素)(成都諾迪康生物制藥有限公司，批號20119485，規(guī)格為每支0.5 mg)先以1.5 μg/kg靜脈注射沖擊后，以0.007 5 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈滴注。

1.4觀察指標監(jiān)測并比較兩組病人介入治療前、介入治療后24 h、介入治療后7 d病人的收縮壓、舒張壓、心率的變化。

檢測并對比兩組病人介入治療前、治療后7 d病人的血肌酐(Scr)、血氧飽和度(SPaO2)、左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)的水平變化。

所有病人均于入院24 h內采集空腹靜脈血約5 mL并分作兩份，一份自然抗凝后以3 000 r/min離心10 min，取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中Scr水平，檢測試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行操作；另一份置于枸櫞酸鈉抗凝管內，加入CK-MB、cTnI檢測試劑盒后，利用膠體金法檢測CK-MB、cTnI水平，試劑盒購自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

表1 兩組心肌梗死并心源性休克病人的一般資料情況

2 結果

2.1兩組病人血壓、心率變化比較治療前，兩組病人的收縮壓、舒張壓、心率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后24 h、治療后7 d，觀察組病人的收縮壓、舒張壓水平高于對照組(P<0.05)，觀察組的心率低于對照組(P<0.05)(表2)。

2.2治療前后兩組病人血清Scr、SPaO2、LVEF、LVEDD水平比較治療前，兩組病人的血清Scr、SPaO2、LVEF、LVEDD水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組病人的SPaO2、LVEF高于對照組(P<0.05)，觀察組的LVEDD低于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組心肌梗死并心源性休克治療前后血清Scr、SPaO2、LVEF、LVEDD水平比較

2.3治療前后兩組病人心肌酶學水平比較治療前，兩組病人的血清CK-MB、cTnI水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組病人的血清CK-MB、cTnI水平低于對照組(P<0.05)(表4)。

2.4預后情況及隨訪情況救治過程中，觀察組有2例病人死亡，對照組有4例病人死亡，觀察組的死亡率為4.65%、對照組的病死率為9.30%，兩組的病死率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.717，P=0.397)。治療后，對兩組病人進行為期6個月的隨訪，觀察組2例病人出現(xiàn)心律失常、1例出現(xiàn)心源性死亡；對照組3例出現(xiàn)心律失常，1例出現(xiàn)心力衰竭，1例心源性死亡、1例再次出現(xiàn)心肌梗死。觀察組隨訪過程中不良心血管事件發(fā)生率為7.14%、對照組為15.38%，兩組不良心血管事件比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.391，P=0.238)。

表4 兩組心肌梗死并心源性休克治療前后血清CK-MB、cTnI水平比較

3 討論

嚴重高血壓、高脂血癥及動脈粥樣硬化等，均可以促進AMI的發(fā)生發(fā)展，特別是在年齡大于45歲的吸煙男性人群中，AMI的發(fā)病率更高，可較普通對照人群高3～4倍[5-6]。臨床上PCI可以通過纖維蛋白溶解酶原溶解血栓，恢復正常的血流供應，降低心室壁破裂或者心臟性猝死等的發(fā)生[7-8]。但一項匯集了219例樣本量的臨床回顧性分析研究顯示，PCI術后聯(lián)合抗凝或者血管緊張素轉化酶抑制劑等常規(guī)藥物治療AMI合并心源性休克的效果并不理想，其中3.5%的AMI合并心源性休克的病人PCI術后發(fā)生了明顯的心肌細胞的損傷，心肌酶譜顯著的上升[9-10]。

表2 兩組心肌梗死并心源性休克血壓、心率變化比較

注：與同期對照組比較，aP<0.05

重組人腦利鈉肽是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的天然類似物，它可以拮抗心肌細胞、心纖維原細胞和血管平滑肌細胞內的內皮素、去甲腎上腺素和醛固酮。重組人腦利鈉肽與體內心室壁細胞分泌的腦鈉肽較為相似，結構上包含了多個羧基末端球蛋白結構，可以在結合糖蛋白配體的基礎上發(fā)揮相關生物學效應[11-12]。藥理學研究也顯示，重組人腦利鈉肽可以抑制后葉加壓素及交感神經(jīng)的保鈉保水、升高血壓作用，降低心臟收縮的后負荷，并可以抑制心肌細胞的重塑，降低心肌細胞間質成分的代償性增生[13-14]。已有的研究仍缺乏對于血清學指標如心肌酶學等的變化研究。

在本次研究中可以發(fā)現(xiàn)，觀察組病人聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療后，其生命體征水平明顯改善，其中收縮壓及舒張壓等明顯上升，而心率水平得到了顯著的控制，生命體征的穩(wěn)定考慮主要與重組人腦利鈉肽對于病人心肺功能的恢復有關，同時也考慮與重組人腦利鈉肽在治療的過程中，對于局部心血管血流動力學的穩(wěn)定作用有關。重組人腦利鈉肽可以在改善心肌細胞的收縮功能、提高局部肺泡通氣血流比值等方面發(fā)揮作用，改善肺通氣或者肺換氣，促進病人心臟代償功能的恢復，本次研究可以發(fā)現(xiàn)重組人腦利鈉肽治療后的觀察組病人的SPaO2、LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，同時治療后的心臟收縮或者舒張期內徑等指標也明顯改善，這些均提示了重組人腦利鈉肽在改善病人的心臟結構或者功能方面的積極意義。

劉雅婷等[14-15]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)重組人腦利鈉肽治療后病人的心臟射血分數(shù)可平均上升5%以上，且病人的肺功能或者心臟收縮的前后負荷等均明顯改善。血清CK-MB、cTnI是反映心肌細胞損傷的重要指標，相關指標的上升往往提示病人治療預后的惡化。

本研究可見經(jīng)重組人腦利鈉肽治療后的心肌酶譜水平得到了顯著的抑制。從機制上考慮，主要與下列因素有關：(1)重組人腦利鈉肽對于心肌細胞膜的完整性的保護作用有關，同時重組人腦利鈉肽能夠在改善心肌細胞的線粒體代謝，促進病人心臟等長收縮功能的恢復等方面發(fā)揮作用；(2)重組人腦利鈉肽能夠在降低心臟收縮的負荷，改善水鈉潴留等方面發(fā)揮作用，促進病人心臟代償功能的改善。最后，本次研究發(fā)現(xiàn)重組人腦利鈉肽治療后并不會增加明顯的惡性心血管結局事件的發(fā)生率，提示重組人腦利鈉肽治療的臨床安全性。

本研究觀察了重組人腦利鈉肽治療后的血清學心肌酶譜的改變和心臟結構及功能的改善。后續(xù)臨床研究可以增加樣本量，探討其遠期臨床價值。