李建華，王璟，王磊，何松清，劉挺松，謝亮，劉晶，周長圣，宮劍濱

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)已然成為危害人類健康的主要疾病。冠狀動脈造影術(shù)(CAG) 被公認(rèn)為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其有創(chuàng)性，較難被人們普遍接受。雙源CT(dual-source computed tomography，DSCT)進(jìn)入臨床應(yīng)用以后，在冠心病無創(chuàng)篩查方面的應(yīng)用日益有取代CAG的趨勢，為不必行進(jìn)一步介入治療的病人減少了不必要的創(chuàng)傷，并大大減少了醫(yī)療費(fèi)用的支出。本研究旨在探討DSCT冠狀動脈成像及結(jié)合典型胸痛臨床表現(xiàn)在診斷冠狀動脈重度狹窄中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1研究對象序貫收集2014年1月至2015年12月期間在中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心臟內(nèi)科就診，臨床懷疑冠心病，并同期在我院行64排或128排雙源螺旋CT冠狀動脈成像和經(jīng)皮CAG的410例病人。因DSCT圖像質(zhì)量欠清晰去除14例，共396例參與后續(xù)研究。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或其近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2基本資料詳細(xì)詢問和記錄所有病人年齡、個人史(吸煙史)、既往史(有無“高血壓病”“糖尿病”“缺血性腦血管病”等病史)，仔細(xì)詢問現(xiàn)病史并根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷是否具有典型胸痛癥狀。抽取隔夜禁食12 h以上靜脈血，測定總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FBG)等。

1.3DSCT冠狀動脈成像檢查使用德國西門子醫(yī)療系統(tǒng)生產(chǎn)的DSCT機(jī)器(SOMATOM Definition)進(jìn)行掃描，掃描結(jié)束后，由兩名有豐富經(jīng)驗(yàn)的高年資影像科心血管組醫(yī)師對入選病例影像資料獨(dú)立完成對冠狀動脈分段和圖像質(zhì)量的評價，出現(xiàn)分歧時以取得一致意見為準(zhǔn)。采用1 mm層厚的MPR橫斷面圖像手工測量，同時測量狹窄處管腔面積(包括管腔的最大、最小徑)、血管面積(包括血管的最大、最小徑，近遠(yuǎn)端參考血管的最大、最小徑)、斑塊面積(斑塊的最大、最小徑)。計(jì)算血管狹窄程度(SD)=斑塊面積(PA)/參考部位血管面積(NA)×100%；NA=(近端參考血管橫截面積+遠(yuǎn)端參考血管橫截面積)/2；PA=NA-LA(病變處管腔橫截面積)；冠狀動脈狹窄程度分級：①無明顯狹窄；②輕度狹窄(≤50%)；③中度狹窄(>50%且≤75%)；④重度狹窄(>75%)。

1.4經(jīng)皮選擇性CAG入組病人被分層隨機(jī)分配到GE Inova 3100數(shù)字血管造影系統(tǒng)和西門子Artis Zee Floor數(shù)字血管造影系統(tǒng)。分別行左、右CAG。左冠狀動脈采用后前位、左肩位、右肩位、肝位、蜘蛛位進(jìn)行觀察；右冠狀動脈采用左前斜位及頭位或右肩位進(jìn)行觀察。采用國際上通用的目測法來評估：狹窄處直徑/鄰近狹窄段的近心與遠(yuǎn)心端正常冠脈直徑×100%，記錄左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)及其主要分支血管的狹窄程度。

1.5典型胸痛癥狀具有固定的部位及放射痛；具有典型的壓榨樣疼痛性質(zhì)；具有典型的誘發(fā)或自發(fā)特征；具有一定的持續(xù)和緩解時間及緩解方式；伴或不伴惡心、嘔吐、出汗、乏力、呼吸困難、瀕死感甚至?xí)炟实劝殡S癥狀。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過對比DSCT結(jié)合或不結(jié)合胸痛癥狀結(jié)果與CAG結(jié)果，分別記錄DSCT報告及其結(jié)合胸痛癥狀后的真陽性(TP)，真陰性(TN)，假陽性(FP)，假陰性(FN)。并計(jì)算敏感性=TP/(TP+FN)，特異性=TN/(TN+FP)，陽性預(yù)測值(PPV)=TP/(TP+TN)，陰性預(yù)測值(NPV)=TN/(TN+FN)，準(zhǔn)確率(OA)=(TP+TN)/(TP+TN+FP+FN)。

2 結(jié)果

2.1DSCT冠狀動脈成像對冠脈重度狹窄診斷的符合情況分別選取DSCT冠狀動脈成像和CAG各分支血管進(jìn)行對比，同一血管選取最重節(jié)段，兩種檢查方式對比同一節(jié)段。在所有入組的396例病人中，侵入性CAG中顯示1 584節(jié)段冠狀動脈，DSCT均可評估，分別計(jì)算LM、LAD、LCX及RCA各支血管狹窄程度>75%及總敏感性、特異性、陽性預(yù)測價值、陰性預(yù)測價值及準(zhǔn)確率。在1 584段冠狀動脈中，DSCT與侵入性CAG診斷一致節(jié)段為1 494節(jié)段，診斷總符合率為94.06%。見表1。

2.2DSCT冠狀動脈成像結(jié)合典型胸痛癥狀對冠狀動脈重度狹窄的判斷情況以病人為基礎(chǔ)，單以DSCT判別病變程度是否需要介入干預(yù)的準(zhǔn)確率為87.12%(345/396)，診斷冠狀動脈重度狹窄的敏感性、特異性、陽性預(yù)測價值、陰性預(yù)測價值分別為87.28%、86.90%、90.05%、83.43%；而臨床上如果結(jié)合典型胸痛癥狀，診斷準(zhǔn)確率可提高至96.97%(384/396)，診斷冠狀動脈重度狹窄的敏感性、特異性、陽性預(yù)測價值、陰性預(yù)測價值分別為96.92%、97.02%、97.78%、95.88%。見表2。

表1 雙源CT冠狀動脈成像對冠脈重度狹窄診斷的符合情況

注：TP 真陽性；TN 真陰性；FP 假陽性；FN 假陰性；PPV 陽性預(yù)測價值；NPV 陰性預(yù)測價值；OA 準(zhǔn)確率

表2 雙源CT(DSCT)以及雙源CT(DSCT)結(jié)合典型胸痛癥狀對冠狀動脈重度狹窄判斷的準(zhǔn)確性比較

注：TP 真陽性；TN 真陰性；FP 假陽性；FN 假陰性；PPV 陽性預(yù)測價值；NPV 陰性預(yù)測價值；OA 準(zhǔn)確率

3 討論

自20世紀(jì)90年代初多層螺旋CT問世以來，多項(xiàng)研究[1-2]證實(shí)多層螺旋CT冠狀動脈血管造影有著較高的陰性預(yù)測值，可以作為一種篩查手段對是否進(jìn)一步行CAG以及心臟介入治療提供依據(jù)。國內(nèi)周跟東等[3]研究顯示DSCT在診斷冠狀動脈斑塊的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為98.3%、97.3%、92.2%、99.1%，在診斷冠狀動脈狹窄程度與CAG 具有良好的一致性。但實(shí)際臨床中，如果DSCT冠狀動脈成像檢查高度提示冠狀動脈疾病的可能，仍建議行常規(guī)CAG[4]。Nikolaou K等[5]研究了DSCT冠脈成像對冠心病的診斷價值，以病人為基礎(chǔ)分析的敏感性和特異性分別為95%～97%和79%～90%；以血管節(jié)段為基礎(chǔ)時分別為86%～91%和92%～95%，較單源多排螺旋CT在診斷冠脈狹窄及閉塞病變準(zhǔn)確性方面更具優(yōu)越性。本研究以血管節(jié)段為基礎(chǔ)分析DSCT在正確判斷冠狀動脈重度狹窄方面具有良好的診斷敏感性及特異性(分別為87.50%和95.90%)，準(zhǔn)確率高(94.06%)，與文獻(xiàn)報道相符；同時以病人為基礎(chǔ)分析得出診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為87.28%、86.90%和87.12%，與文獻(xiàn)報道一致。因此，DSCT可為臨床判斷病人冠狀動脈重度狹窄及是否需要介入干預(yù)或外科冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)等進(jìn)一步治療提供診斷信息。

胸痛是臨床最常見的主訴之一。冠心病是心源性胸痛中最常見的病因。典型胸痛癥狀與最終冠心病的診斷有很高的相關(guān)性[6]。我們知道在急性心肌梗死診斷指南中典型胸痛癥狀、心電圖動態(tài)演變及心肌酶譜的升高被形象稱為三大“金手指”，而典型的胸痛癥狀排在首位。有研究顯示有一部分胸痛病人因缺乏心電圖改變和心肌酶譜升高的證據(jù)而被漏診冠心病，而其中超過4%的病人出院后不久出現(xiàn)急性冠脈綜合征或心肌梗死[7-9]。與冠心病傳統(tǒng)危險因素(如吸煙、高血壓病、糖尿病等)相比，胸痛癥狀對預(yù)測心肌缺血意義更大[6]。國內(nèi)吳貴軍等[10]將胸痛癥狀聯(lián)合各輔助檢查對冠心病診斷價值進(jìn)行了多中心大樣本研究(20個中心9 847例病人入選)得出胸痛癥狀聯(lián)合CT冠狀動脈成像診斷冠心病的敏感性、特異性、符合度分別為87.2%、68.8%、76.3%。本研究以病人為基礎(chǔ)，得出DSCT冠狀動脈成像對冠狀動脈重度狹窄的診斷敏感性、特異性、PPV、NPV及準(zhǔn)確率分別為87.28%、86.90%、90.05%、83.43%和87.12%，這和國內(nèi)外文獻(xiàn)報道相一致。結(jié)合病人典型胸痛癥狀，我們發(fā)現(xiàn)DSCT冠狀動脈成像對冠狀動脈重度狹窄的診斷敏感性、特異性、PPV、NPV以及診斷準(zhǔn)確率均有顯著升高(分別為96.92%、97.02%、97.78%、95.88%和96.97%)。

綜上所述，隨著影像技術(shù)的發(fā)展以及大量臨床實(shí)踐總結(jié)、臨床研究的開展，DSCT冠狀動脈成像在冠心病診斷中的價值將被更大程度的開發(fā)與利用，不僅在冠心病初篩中有替代經(jīng)皮CAG的趨勢，同時在冠狀動脈狹窄程度準(zhǔn)確判斷上、干預(yù)措施選擇方面包括冠脈PCI或外科CABG等以及術(shù)后隨訪方面提供更多有價值的信息。