劉冰，范麗娟，凌堅（通信作者），孫浩然

1 泰達國際心血管病醫(yī)院放射科 （天津 300457）； 2 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科 （天津300052）

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤。多種影像學(xué)檢查方法被應(yīng)用于甲狀腺癌成像，包括超聲、核醫(yī)學(xué)顯像、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)在影像學(xué)表現(xiàn)上存在很多相似點，鑒別兩者存在一定困難。本研究先介紹了甲狀腺癌的分型，然后回顧了甲狀腺癌影像學(xué)檢查方法概況，并展望了MRI在術(shù)前鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的發(fā)展方向。

1 甲狀腺癌的流行病學(xué)

甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的甲狀腺疾病。尸檢發(fā)現(xiàn)普通人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為50%[1]，5%～15%為惡性結(jié)節(jié)[2]。在過去的30年，甲狀腺癌的發(fā)病率增加了3倍，但病死率相對穩(wěn)定[3-6]。流行病學(xué)表明[3]，甲狀腺癌發(fā)病率的上升并不意味著疾病的發(fā)生呈增長趨勢，而是與甲狀腺癌診斷水平的提高相關(guān)。甲狀腺癌的高危因素包括年齡25～65歲之間、女性、亞洲人、甲狀腺疾病家族史、頸部放射線照射史。甲狀腺癌預(yù)后較好，五年生存率為97.9%[7]，而其中乳頭狀癌20年病死率僅為1%～2%[8]。但這并不代表甲狀腺癌不用隨訪和治療。

細針抽吸活檢（fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）被廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前的細胞學(xué)診斷，其評估甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)良惡性的準確性很高，但對于多發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺癌的診斷常常會出現(xiàn)假陰性[9]，并且在評估局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面也十分受限[10]。而甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性及其侵襲性直接決定臨床治療方案。有研究表明，低侵襲性甲狀腺乳頭狀癌患者可以優(yōu)先選擇密切隨訪觀察的方法而不需要手術(shù)治療[4]。因此鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，以及評價甲狀腺外周組織器官及淋巴結(jié)有無受侵十分重要。影像學(xué)檢查是臨床評價甲狀腺癌的重要手段，包括超聲、核醫(yī)學(xué)顯像、 CT和MRI。其中CT和MRI為斷層成像，能夠清晰顯示甲狀腺癌的大小、形態(tài)和位置，對于明確周圍組織器官和淋巴結(jié)是否受侵有不可替代的優(yōu)勢。而MRI相比CT而言，可以多層面、多方位成像，具有良好的軟組織對比度，對甲狀腺無輻射，不使用碘對比劑，不影響甲狀腺對碘的攝取[11]。因此，MRI是檢查甲狀腺癌十分有效的方法。

2 甲狀腺癌的分型

甲狀腺癌分為乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌。其中乳頭狀癌和濾泡癌為分化型甲狀腺癌，惡性程度低，預(yù)后較好，占甲狀腺癌的大多數(shù)。乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的病理類型，在亞洲患者人群中占87.8%～92.8%，在美國患者人群中占65%～88%[12-13]。乳頭狀癌容易發(fā)生囊變，主要發(fā)生在年輕人，與頸部良性囊腫難以區(qū)分。因此，年輕人頸部的囊性腫塊有隱匿性甲狀腺乳頭狀癌的可能[14]。濾泡狀癌多見于女性，其診斷標準包括腫瘤包膜和周邊血管受侵以及大量的實驗室檢查。濾泡狀甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移途徑主要為血行播散，遠處轉(zhuǎn)移常見部位有骨和肺。髓樣癌和未分化癌為低分化甲狀腺癌，侵襲性強，常伴有遠處轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良。

3 甲狀腺癌的分期

基于腫瘤原發(fā)灶（T）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）以及遠隔轉(zhuǎn)移（M）的美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）對甲狀腺癌的分期是目前世界上應(yīng)用最廣泛的腫瘤分期系統(tǒng)，是評估甲狀腺癌預(yù)后分期的重要參考標準。2018年1月AJCC發(fā)行了最新版（第八版）甲狀腺癌TNM分期系統(tǒng)，見表1，表2，表3。

AJCC第八版甲狀腺癌TNM分期系統(tǒng)最主要的變更是將分化型甲狀腺癌分期所需的診斷年齡臨界值從45歲更改為55歲。Nixon等[15]對10個中心9 484例未分化甲狀腺癌患者的研究表明，診斷年齡臨界值提高到55歲，會有12%的患者分期下降，對甲狀腺癌的預(yù)后判斷會更加準確。

表1 第八版AJCC甲狀腺癌TNM定義

續(xù)表

表2 第八版AJCC分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌或濾泡狀癌）分期定義

表3 第八版AJCC未分化型甲狀腺癌（髓樣癌或未分化癌）分期定義

4 甲狀腺癌的影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是臨床評價甲狀腺癌的重要手段，包括超聲、核醫(yī)學(xué)顯像、CT和MRI。超聲常用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷[16]。甲狀腺結(jié)節(jié)微鈣化、無暈環(huán)征、內(nèi)部血流豐富而邊緣血流缺乏等表現(xiàn)提示惡性結(jié)節(jié)的可能性大。但是超聲檢查與操作者的手法密切相關(guān)，而且深部解剖結(jié)構(gòu)的聲影表現(xiàn)易受到骨質(zhì)和氣體的影響[17]，所以超聲檢查評價甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移受到一定限制。

在核醫(yī)學(xué)顯像中，131I用于放射性同位素切除甲狀腺以及全身顯像檢測轉(zhuǎn)移灶。對于131I掃描陰性的甲狀腺癌，氟化脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射計算機斷層成像/計算機斷層顯像（fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography，F(xiàn)DG-PET/CT）可以準確地探測到局部復(fù)發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶。MRI和CT可以對FDG-PET/CT顯像的異常區(qū)域進行解剖定位。

正常甲狀腺組織含碘量高，CT 平掃時密度高于周圍軟組織。另外甲狀腺血供豐富，增強檢查呈明顯強化，與周圍組織對比明顯[18]。若甲狀腺發(fā)生病變，貯碘細胞被破壞，甲狀腺組織中含碘量下降，在CT 圖像上表現(xiàn)為低密度，故CT是檢查甲狀腺病變的有效方法之一。

MRI檢查軟組織分辨率高。T1加權(quán)像上甲狀腺實質(zhì)呈與肌肉信號相近的均勻一致的等信號，易與腺體外周高信號的脂肪組織區(qū)分；T2加權(quán)像上甲狀腺信號高于低信號的肌肉組織。大多數(shù)甲狀腺癌的T1加權(quán)像與正常甲狀腺信號相等，T2加權(quán)像表現(xiàn)為高信號[19]。然而，這種信號特點不存在特異性。甲狀腺腺瘤也表現(xiàn)為等T1、長T2信號。因此常規(guī)T1、T2序列對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷意義不大。

磁共振擴散加權(quán)成像（diffusion-weighted magnetic resonance imaging，DW-MRI）是在活體上進行組織水分子彌散運動測量與成像的一種無創(chuàng)檢查方法。在DW-MRI中，表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）是反映水分子彌散和毛細血管微循環(huán)的參數(shù)，是水分子移動的自由度。惡性腫瘤細胞構(gòu)成致密、細胞核與細胞漿比例增高。這一病理特征導(dǎo)致細胞外間隙減小，組織內(nèi)水分子的彌散運動受到限制，進而導(dǎo)致 ADC值降低。近10年來，對于甲狀腺癌DW-MRI的研究非常少。Wu等[20]，Dilli等[21]，Khizer等[22]和Ekinci等[23]分別將DW-MRI應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，初步研究顯示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)ADC值低于良性結(jié)節(jié)，DW-MRI具有鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的能力。Lu等[24]研究表明，伴與不伴周圍組織受侵的甲狀腺乳頭狀癌ADC值之間具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，伴有周圍組織受侵的甲狀腺乳頭狀癌ADC值較低。

磁共振波譜成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS）是一項可以直接測定人體組織內(nèi)代謝物濃度、觀察細胞代謝變化的無創(chuàng)性技術(shù)。但是MRS檢查過程復(fù)雜，技術(shù)上的很多因素會造成MRS圖像質(zhì)量不佳，從而導(dǎo)致對疾病的誤診。近十年來，MRS在甲狀腺結(jié)節(jié)方面的應(yīng)用報道極少。Gupta等[25]對26例孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)患者進行了MRS分析，結(jié)果表明膽堿峰的存在與結(jié)節(jié)中惡性病灶的存在十分相關(guān)，靈敏度為100%，特異度為88.88%。

綜上所述，甲狀腺癌是頭頸部唯一內(nèi)分泌惡性腫瘤，與多數(shù)鱗癌在生物學(xué)上不同，組織學(xué)類型和年齡與預(yù)后密切相關(guān)。甲狀腺外周組織器官及淋巴結(jié)受侵對于甲狀腺癌的分期非常重要。MRI具有很好的軟組織對比度并且能夠很好地評估頸部深組織和上縱隔情況，在這一方面超聲檢查受限。MRI優(yōu)于CT的是釓對比劑不會影響甲狀腺碘代謝，可以用于碘掃描顯像前。并且DW-MRI功能成像在鑒別診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)方面具有一定的發(fā)展前景。認識甲狀腺癌MRI的表現(xiàn)，能夠提高甲狀腺癌的術(shù)前診斷準確率，可以幫助臨床進行準確分期，從而為臨床確定治療方案提供重要的參考。