孫前闖，韓宏雨，劉姝妍，金香月，劉 偉，潘振祥

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130041)

研究表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局部麻醉藥和阿片類物質(zhì)可有效減輕患者術(shù)后疼痛，且全身副作用小[1-3]。本研究的目的是比較肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后單獨(dú)使用羅哌卡因或與右美托咪定聯(lián)合使用的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇2016年3月至2017年10月于我院擇期行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者60例，年齡在18-45歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ。排除標(biāo)準(zhǔn)：體重>理想的20%；既往服用鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥或抗癲癇藥物；神經(jīng)或神經(jīng)肌肉疾?。灰约皩?duì)局部麻醉藥和阿片樣物質(zhì)過敏。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為兩組(每組n=30)。所有手術(shù)和關(guān)節(jié)內(nèi)注射均由同一組外科醫(yī)生進(jìn)行。鎮(zhèn)痛溶液由麻醉醫(yī)生制備。除了制備止痛藥的麻醉醫(yī)師外，其他麻醉醫(yī)生，骨科醫(yī)生，護(hù)士和患者都不了解關(guān)節(jié)內(nèi)注藥情況。術(shù)前向患者解釋視覺模擬評(píng)分法(VAS)，0分表示沒有任何疼痛，10分表示難以想象的疼痛。

1.2 方法

所有患者在午夜后禁食水，患者入室后建立上肢靜脈通路，以4 ml/kg/h的速度輸注乳酸林格氏液。常規(guī)檢測(cè)心電圖(Ⅱ?qū)?lián))，無(wú)創(chuàng)血壓，呼吸末二氧化碳和血氧飽和度。兩組患者均采用靜吸復(fù)合麻醉。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg和順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg進(jìn)行全麻誘導(dǎo)插管。手術(shù)開始前5 min靜注芬太尼1 μg/kg，術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼和七氟烷維持麻醉，間斷給予順式阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg維持肌松。當(dāng)手術(shù)完成時(shí)，由骨科醫(yī)生關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予A組75 mg羅哌卡因，B組羅哌卡因(75 mg)和右美托咪定(2 μg/kg)。兩組關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥總體積均為20 ml。手術(shù)結(jié)束后所有患者送入麻醉蘇醒室，待患者清醒且自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。記錄患者拔除氣管導(dǎo)管即刻(0 h)以及術(shù)后1 h、2 h、4 h、6 h、12 h、24 h疼痛、鎮(zhèn)靜、定向力、惡心、嘔吐、低血壓、心動(dòng)過緩的發(fā)生情況。疼痛由VAS進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)VAS評(píng)分> 3時(shí)，肌肉注射曲馬多50 mg止痛。記錄第一次使用曲馬多時(shí)間以及術(shù)后24 h曲馬多用量。記錄鎮(zhèn)靜評(píng)分，1分是完全清醒，2分是對(duì)手電照射有反應(yīng)，3分是輕推患者有反應(yīng)。靜脈注射10 mg甲氧氯普胺治療術(shù)后惡心嘔吐。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、體重、身高和手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。B組患者術(shù)后1-6 h，VAS評(píng)分顯著低于A組(P<0.05)。見表2。B組術(shù)后首次需要追加鎮(zhèn)痛藥時(shí)間明顯長(zhǎng)于A組(P<0.05)；B組術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥使用量明顯低于A組(P<0.05)。見表3。兩組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者惡心、嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，無(wú)低血壓和心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)。

表1 一般情況

表2 術(shù)后24 h內(nèi)VAS評(píng)分

*P<0.05

表3 術(shù)后陣痛情況

*P<0.05

3 討論

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛會(huì)影響患者的康復(fù)鍛煉和功能恢復(fù)，所以術(shù)后充分鎮(zhèn)痛對(duì)患者至關(guān)重要。影響肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后疼痛的因素有很多，其中包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)的麻醉方法和術(shù)中止痛藥的使用情況。同時(shí)，手術(shù)結(jié)束時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)局麻藥的給藥種類和劑量也影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[4]。最初，布比卡因關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥被廣泛用于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛。但由于布比卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較短，且隨著給藥濃度的增加，雖可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，但是全身毒性作用較大，其用量不能超過150 mg[5]。與布比卡因相比，羅哌卡因具有促進(jìn)局部血管收縮，進(jìn)而影響血漿吸收速率，延長(zhǎng)局部麻醉時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[6]。且羅哌卡因中樞和心臟毒性較低，當(dāng)用量達(dá)300 mg時(shí)都不會(huì)產(chǎn)生任何中毒癥狀，現(xiàn)已在臨床上被廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[7]。有研究顯示，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予0.75%羅哌卡因30 ml可減輕患者術(shù)后疼痛，延遲術(shù)后止疼藥給藥時(shí)間[8]。雖然羅哌卡因可改善術(shù)后疼痛治療，但是持續(xù)時(shí)間仍然不足以避免術(shù)后阿片類的使用。本研究表明，手術(shù)結(jié)束時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射右美托咪定(2 μg/kg)可增強(qiáng)羅哌卡因肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后1-6 h鎮(zhèn)痛效果，延遲術(shù)后止痛藥第一次需求時(shí)間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，且無(wú)明顯副作用。

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，當(dāng)與局部麻醉藥聯(lián)合使用時(shí)，可以增強(qiáng)局部麻醉藥的止痛效果。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者靜脈注射右美托咪定具有一定鎮(zhèn)痛作用，但是有血流動(dòng)力學(xué)方面的不良反應(yīng)[9，10]。有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，可提供良好術(shù)后陣痛，延長(zhǎng)術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間，減少羅哌卡因及術(shù)后止痛藥的用量，且無(wú)不良反應(yīng)[11-13]。目前，右美托咪定在關(guān)節(jié)內(nèi)協(xié)同鎮(zhèn)痛的作用可能與局部的直接作用有關(guān)，也可能跟中樞鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。在外周，右美托咪定通過減少去甲腎上腺素的釋放及抑制α2受體依賴的神經(jīng)纖維動(dòng)作電位而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。在中樞，右美托咪定通過抑制背根神經(jīng)元痛覺通路P物質(zhì)的釋放及激活藍(lán)斑內(nèi)α2腎上腺素受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用[14]。也有研究表明，右美托咪定可阻斷超極化激活的陽(yáng)離子電流來(lái)延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間[15]。但關(guān)節(jié)內(nèi)注射右美托咪定增強(qiáng)羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果的具體機(jī)制仍不清楚，還需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，右美托咪定可增強(qiáng)羅哌卡因肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，延遲術(shù)后鎮(zhèn)痛藥第一次需求時(shí)間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，且無(wú)明顯副作用。