魏小艷，仇金鵬

(1.長春燒傷醫(yī)院，吉林 長春130031；2.吉林大學第一醫(yī)院二部 麻醉科,吉林 長春130031)

燒傷創(chuàng)面疼痛發(fā)病機制復雜，其主要原因是損傷和暴露的痛覺神經末梢受到刺激。組胺、緩激肽等組織代謝產物和微生物侵襲是傷后主要的致痛因素[1]，持續(xù)的嚴重燒傷疼痛對患者心理和生理產生不良影響[2]，甚至可引起抑郁癥和焦慮癥，嚴重影響手術治療及術后康復[3]。 本研究以我院燒傷科40例燒傷患者為研究對象進行鎮(zhèn)痛觀察以及對腫瘤壞死因子水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年10月到2018年3月我院燒傷科進行手術治療的40例患者為研究對象，其中男性27例，女性13例，年齡16-65歲，ASAⅠ-Ⅱ級，排除標準為濫用或經常服用止疼藥，認知功能障礙，對阿片藥物過敏，視覺異常，符合上述標準之一者排除在本研究之外，所有患者按手術日期的先后順序分成兩組，舒芬組和布桂嗪組，兩組患者在性別構成、年齡、燒傷總面積和植皮面積等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，所有研究對象均明確此次研究目的，并簽署知情同意書，同意參與本項研究，本研究已通過本院倫理委員會鑒定。

1.2方法兩組患者都在燒傷病情穩(wěn)定后行燒傷創(chuàng)面的植皮手術，以靜吸復合麻醉方法，用藥如下，咪達唑侖2 mg,芬太尼3 μg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫0.15 mg/kg誘導插管，術中以丙泊酚6 mg/kg/h泵注，七氟醚1.5%吸入維持，間斷給0.03 mg/kg順式阿曲庫銨維持，手術結束前半小時給0.05 mg芬太尼，待患者完全清醒拔管，送回病房并進行鎮(zhèn)痛，分別接術后鎮(zhèn)痛泵或布桂嗪組為皮下注射100 mg,至少間隔6小時，可重復使用。

1.3鎮(zhèn)痛效果評價分別監(jiān)測兩組術前及鎮(zhèn)痛后20 min-30 min,1 h,4 h,6 h,12 h,24 h時間點的鎮(zhèn)痛療效，鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評分法( VAS):VAS0-3分，術后靜臥時無痛，活動、咳嗽或深呼吸時伴有輕痛;VAS 4-6分，術后靜臥時感微痛，活動、咳嗽或深呼吸時伴疼痛加重;VAS>7分，術后靜臥時持續(xù)疼痛，活動、咳嗽或深呼吸時疼痛難忍，需改變給藥條件或鎮(zhèn)痛方法。

1.4血漿炎癥因子指標兩組患者分別采集手術前及術后1 h,術后12 h,24 h靜脈血，用化學發(fā)光法進行檢測，檢測設備德普發(fā)光儀。

1.5不良反應的評估臨床觀察患者的不良反應，如頭暈，惡心嘔吐，皮膚瘙癢，呼吸抑制，尿潴留，黃視，全身發(fā)麻感等的發(fā)生率。

1.6統計學處理應用SPSS21.0軟件對數據進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1臨床鎮(zhèn)痛療效兩組患者鎮(zhèn)痛前vas評分比較，差異無統計學意義(P>0.05),隨著鎮(zhèn)痛藥物作用時間的延長，舒芬組鎮(zhèn)痛療效強于布桂嗪組，布桂嗪起效快于舒芬組，表現為鎮(zhèn)痛開始后20-30 min布桂嗪組的vas評分低于舒芬組(P<0.05),鎮(zhèn)痛后1 h，4 h，12 h，24 h舒芬組的VAS低于布桂嗪組(P<0.05)，見表1。

表1 不同時間點VAS分析

2.2腫瘤壞死因子水平兩組患者術前腫瘤壞死因子水平比較差異無統計學意義(P>0.05),鎮(zhèn)痛后24 h舒芬組表現低于布桂嗪組(P<0.05)，見表2。

2.3不良反應見表3。

表2 不同時間點 TNF分析

*:與術前相比，P<0.05。

表3 不良反應(n，%)

3 討論

燒傷削痂取皮植皮術是治療燒傷患者的有效手段，其特點為創(chuàng)面廣泛、痛覺明顯、2 次以上手術比例較高[4]，取皮區(qū)部位較淺，神經末梢十分豐富，因此植皮術后患者取皮區(qū)疼痛表現甚于削痂區(qū)，呈燒灼樣疼痛，多次手術后患者更表現為疼痛敏感，大部分有焦慮心理。目前燒傷患者對鎮(zhèn)痛的需求還未完全得到滿足。對急性疼痛如不進行積極處理，會造成一系列不良后果，如出現劇烈疼痛明顯、增加患者氧耗、增加分解代謝水平、患者的創(chuàng)面或傷口愈合延遲、免疫功能受損、急性應激反應和植物神經紊亂等[5]。良好的術后鎮(zhèn)痛可以抑制機體的應激反應，有利于術后患者呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定，還可減少術后并發(fā)癥及加快患者免疫功能的恢復。防止燒傷創(chuàng)面壞死擴張，燒傷厚度加深。布桂嗪為中等強度，速效鎮(zhèn)痛藥，對皮膚、黏膜、運動器官的疼痛有明顯的抑制作用，具有起效較快、療效好和不易成癮等特點 。皮下注射 10 min 起效，血藥濃度 20 min 鐘達到峰值，鎮(zhèn)痛效果維持時間 3-6 h。臨床上多用于治療癌癥性疼痛，用于燒傷疼痛少見報道，而舒芬太尼是一種高選擇性 β-受體激動劑，是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，親脂性約為太尼的 2 倍，鎮(zhèn)痛效價是芬太尼的5-10 倍，安全性大，靜脈注射能迅速透過生物膜，臨床效應快，分布容積小，清除期短，體內蓄積少[6]，舒芬太尼無封頂效應，但仍有惡心、嘔吐、便秘，瘙癢等不良反應，量大有可能會呼吸抑制。值得一提的是，許多醫(yī)務人員擔心長期應用阿片類藥物有成癮性，但很少有證據證明應用阿片類藥物治療燒傷疼痛會導致藥物成癮[1]。

本研究進行兩種鎮(zhèn)痛方式對比，發(fā)現兩組的不良反應發(fā)生率較低，無顯著差異，鎮(zhèn)痛期間布桂嗪皮下注射起效快于舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵組，但舒芬組維持時間久，濃度恒定，操作方便。術后鎮(zhèn)痛作用期內，盡管兩組患者各個時間點的炎癥因子水平比較差異無統計學意義，但是其仍在一定程度上改善了患者機體的炎癥應激反應，主要表現為TNF-a的水平，隨著鎮(zhèn)痛作用時間越長，術后低于術前。