腦梗死(cerebral infarction，CI)是缺血性腦卒中的總稱，主要包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞，約占全部腦卒中的70%，是由于腦部血液供應(yīng)障礙引起的病變[1]。腦梗死主要由于腦部動(dòng)脈血流突然減少或停止，造成腦組織缺血、缺氧，從而導(dǎo)致腦組織壞死軟化，并伴有相應(yīng)臨床癥狀和體征，如偏癱、失語等神經(jīng)功能缺損癥狀，嚴(yán)重時(shí)危及病人健康和生命安全[2-3]。相關(guān)研究顯示：腦細(xì)胞缺血8～10 min造成不可逆損傷，因此找到快速、高效的治療腦梗死方法較重要[4]。目前，我國治療腦梗死的臨床方法有：抗凝、溶栓、降纖等方法。阿替普酶是一種重組組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑，是一種可溶解血栓的藥物[5]。阿替普酶治療急性腦梗死已得到臨床試驗(yàn)證明[6-7]，但具體劑量、適宜治療人群等方面仍存在分歧。本研究探討阿替普酶治療發(fā)病時(shí)間≤4.5 h重型腦梗死的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2015年4月—2017年3月就診的發(fā)病時(shí)間≤4.5 h重型腦梗死病人56例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床疾病診斷與療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于重癥腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時(shí)間≤4.5 h；③年齡18～75歲；④腦梗死時(shí)間維持至少30 min，治療前無明顯改善；⑤美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≥15分；⑥腦部CT檢查無出血和低密度陰影；⑦病人配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管疾?。虎诩毙孕陌?；③嚴(yán)重肝功能障礙；④感染性血栓性靜脈炎；⑤高齡(年齡>75歲)病人；⑥正在口服抗凝藥；⑦活動(dòng)性經(jīng)期出血者；⑧動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形或其他有出血危險(xiǎn)的腫瘤；⑨妊娠期和產(chǎn)后14 d內(nèi)婦女；不配合本研究。對(duì)照組28例，男18例，女10例；年齡25～72(55.0±4.9)歲；體重45～75(49.0±9.3)kg；發(fā)病時(shí)間0.0～4.5 h(2.9±1.4)h；合并高血壓6例，糖尿病5例，心房纖顫3例，冠心病7例。觀察組28例，男17例，女11例；年齡24～73(56.0±3.4)歲；體重47～74(48.0±5.3)kg；發(fā)病時(shí)間0.0～4.4(2.8±1.9)h；合并高血壓5例，糖尿病6例，心房纖顫4例，冠心病8例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究所有病人或家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療：服用降壓藥控制血壓；服用抗生素控制感染；行血、尿常規(guī)及心腦血管相關(guān)指標(biāo)檢測。觀察組在常規(guī)基礎(chǔ)上采用阿替普酶[Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG Binger Straβe 173，55216 Ingelheim am Rhein德國生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)：505483，規(guī)格：50 mg/20 mg]治療，以0.9 mg/kg劑量給藥，前10%劑量采用靜脈注射方式給藥，時(shí)間>1 min，之后90%劑量采用靜脈輸注方式給藥，時(shí)間1～2 h內(nèi)完成。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后最大峰值流速(maximum peak velocity，Vs)、舒張末期流速(end diastolic velocity，Vd)、平均流速(mean velocity，Vm)、血管阻力指數(shù)(vascular resistance index，RI)、搏動(dòng)指數(shù)(mobility index，PI)等雙側(cè)大腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，日常生活能力、神經(jīng)功能缺損程度，臨床療效，肺部啰音、呼吸困難、咳嗽、喘息消失時(shí)間及不良反應(yīng)。雙側(cè)大腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)通過sonara/tek型超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀分析。采用NIHSS評(píng)分測定病人神經(jīng)功能缺損程度：0～15分為輕度缺損；26～30分為中度缺損；31～42分為重度缺損[8]。采用Barthel指數(shù)和格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分評(píng)價(jià)病人治療前后日常生活能力，Barthel評(píng)分主要包括穿衣、吃飯、洗澡、大小便控制等10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)10分，得分越高提示生活能力越強(qiáng)[9]；GCS評(píng)分主要包括睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3個(gè)方面，總分15分，分值越高說明病人正常睜眼、言語交流、運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)越好。臨床療效評(píng)價(jià)，治愈：腦梗死癥狀基本消失，可正常交流和行走，生活可自理；顯效：肌肉力量加強(qiáng)，生活部分可自理，恢復(fù)基本語言功能；有效：肌肉力量好轉(zhuǎn)，可進(jìn)行簡單的語言溝通，但生活不能自理；無效：無明顯變化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后雙側(cè)大腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組Vs、Vd、Vm、RI、PI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組Vs、Vd、Vm、RI、PI均優(yōu)于治療前(P<0.05)，且治療后觀察組Vs、Vd、Vm指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，RI、PI顯著低于對(duì)照組。詳見表1。

表1 兩組治療前后雙側(cè)大腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.2 兩組治療前后Barthel評(píng)分和GCS評(píng)分比較 治療前，兩組Barthel及GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組Barthel評(píng)分和GCS評(píng)分較治療前升高(P<0.05)，且觀察組Barthel評(píng)分和GCS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后Barthel評(píng)分和GCS評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 治療前，兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，對(duì)照組NIHSS評(píng)分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組NIHSS評(píng)分顯著低于治療前(P<0.05)，且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.4 兩組不良癥狀消失時(shí)間比較 治療后，觀察組肺部啰音、呼吸困難、咳嗽、喘息消失時(shí)間顯著早于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組不良癥狀消失時(shí)間比較(±s) d

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組牙齦出血、鼻出血、消化道出血、腦出血不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

注：兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，P>0.05

2.6 兩組臨床療效比較 對(duì)照組治愈5例，效果顯著10例，有效2例，無效11例，總有效率為60.7%。觀察組治愈15例，效果顯著7例，有效5例，無效1例，總有效率為96.4%。觀察組總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組(χ2=10.606 1，P=0.001 1)。

3 討 論

腦梗死具有高致殘率和高致死率，嚴(yán)重危害人類健康和生命安全。相關(guān)研究報(bào)道，全球重型腦梗死病人人數(shù)呈急劇上升趨勢[10-11]。腦梗死的主要發(fā)病機(jī)制是由各種原因引起局部腦組織血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失。

腦動(dòng)脈具有自我代償功能，因而前期腦梗死發(fā)展過程無明顯的臨床表現(xiàn)，但腦組織本身對(duì)缺血、缺氧異常敏感，腦組織4～6 min得不到血液供應(yīng)可能發(fā)生嚴(yán)重的不可逆性損傷[12]。重癥腦梗死是一個(gè)逐步發(fā)展過程，發(fā)生不可逆死亡的腦組織周圍常處于缺血狀態(tài)，未完全梗死的腦區(qū)域(即缺血半暗帶)，挽救缺血半暗帶是治療重癥腦梗死的關(guān)鍵。目前證明治療腦梗死的有效方法是盡早治療。

阿替普酶是一種重組組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑，是一種溶栓藥物，它的主要成分是蛋白質(zhì)[13]，通過賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，并激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，阿替普酶這一作用較激活纖維酶原效果更顯著[14]。由于阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原，是世界上最早發(fā)現(xiàn)的纖維蛋白酶原激活劑，也是最早作為臨床藥品治療血栓性疾病的溶栓酶，是由A、C、G群鏈球菌中口-溶血性鏈球菌分泌的胞外非酶蛋白質(zhì)，與纖溶酶原結(jié)合，將纖溶酶原激活為纖溶酶，具有溶解血栓作用。

本研究結(jié)果顯示：治療后，觀察組Vs、Vd、Vm、RI、PI均優(yōu)于治療前(P<0.05)，且治療后觀察組Vs、Vd、Vm指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，RI、PI顯著低于對(duì)照組，與戴德孟等[15]研究結(jié)果一致。治療后，兩組Barthel評(píng)分和GCS評(píng)分較治療前升高(P<0.05)，且觀察組Barthel評(píng)分和GCS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。提示阿替普酶可提高病人日常生活能力，這與趙曉東[16]研究結(jié)果一致。治療后，對(duì)照組NIHSS評(píng)分與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組NIHSS評(píng)分顯著低于治療前(P<0.05)，且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明阿替普酶能改善病人神經(jīng)功能缺損，有助于病人康復(fù)。治療后，觀察組肺部啰音、呼吸困難、咳嗽、喘息消失時(shí)間顯著早于對(duì)照組，總有效率優(yōu)于對(duì)照組，表明阿替普酶不但可治療腦梗死，且在其并發(fā)癥治療中具有顯著療效。兩組牙齦出血、鼻出血、消化道出血、腦出血等不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明阿替普酶具有較高的安全性。

綜上所述，阿替普酶可較好地治療發(fā)病時(shí)間≤4.5 h重型腦梗死病人，改善其雙側(cè)大腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高日常生活能力，降低神經(jīng)功能缺損強(qiáng)度，可縮短肺部啰音、呼吸困難、咳嗽、喘息等不良反應(yīng)消失時(shí)間及提高臨床療效，且安全性較高。