寧靖佳

摘 要：分級診療作為深化醫(yī)改的一項衛(wèi)生政策，對于解決當(dāng)前看病難的問題發(fā)揮著重要的作用。通過對分級診療相關(guān)政策以及實際運行情況進行研究，發(fā)現(xiàn)分級診療在患者、大醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)三個維度存在利益博弈的情況，建議通過構(gòu)建一個功能互補、分工協(xié)作、信息互通、利益共享的醫(yī)聯(lián)體來重構(gòu)我國當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，并輔之以合適的醫(yī)保政策予以引導(dǎo)，進而促進分級診療的落實。

關(guān)鍵詞：分級診療;醫(yī)患利益;醫(yī)聯(lián)體;醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

中圖分類號：R197.1? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2019）04-0186-03

在大醫(yī)院“人滿為患”、基層醫(yī)院“門可羅雀”的就醫(yī)現(xiàn)狀下，有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源與人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求之間的矛盾使得當(dāng)前人們看病難的問題越來越突出。國務(wù)院辦公廳于2015年9月11日發(fā)布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》），為各地探索分級診療提供了指導(dǎo)方向[1]。但目前分級診療成效并不是很理想。本文通過對當(dāng)前我國分級診療實施現(xiàn)狀的了解，探索阻礙分級診療落實的原因，在此基礎(chǔ)上提出破解分級診療的思路和對策建議。

一、分級診療實施現(xiàn)狀

本文擬通過各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療人次數(shù)、病床使用率、不同疾病在各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的就診率來反映當(dāng)前我國分級診療的實施現(xiàn)狀。

第一，各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量與診療人次數(shù)。醫(yī)療衛(wèi)生資源供給情況與患者就診情況的對比最能反映分級診療的實施情況。據(jù)《2017中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》可知，截至2016年年底，我國醫(yī)院的數(shù)量為29 140個，僅占全部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量的2.96%，而承擔(dān)的診療人次數(shù)為326 956萬人，是全部診療人次數(shù)的41.22%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量為926 518個，占全部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量的94.22%，承擔(dān)的診療人次數(shù)為436 663萬人，僅占全部診療人次數(shù)的55.05%，還遠未達到《意見》中“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%”的指標要求。與此同時，醫(yī)院一少（數(shù)量少）一多（診療人次多）與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一多（數(shù)量多）一少（診療人次少）的對比，更加凸顯出我國分級診療目前面臨的窘境，反映出居民看病難的現(xiàn)象仍在持續(xù)惡化。

第二，各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)病床使用率。各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)病床使用率也是反映分級診療實施情況的一個重要指標。據(jù)《2017中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》可知，醫(yī)院的病床使用率為85.3%，遠遠高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的病床使用率59.7%。這說明，患者看病仍趨向于大醫(yī)院，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療資源閑置與浪費的同時，也阻礙了分級診療的推進。

第三，不同疾病在各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的就診率。不同疾病在各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的就診率也能反映出分級診療的實施情況。據(jù)統(tǒng)計，我國每年急癥、重癥、疑難雜癥數(shù)量大約占全部疾病數(shù)量的15%[2]，這部分患者去大醫(yī)院就診是理所應(yīng)當(dāng)?shù)?。但根?jù)《2017中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》可知，醫(yī)院每年承擔(dān)的診療人次數(shù)是全部診療人次數(shù)的41.22%。這說明，常見病、慢性病、小病患者在醫(yī)院全部診療人次數(shù)當(dāng)中的占比仍高達63.61%，相當(dāng)一部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被一些常見病、慢性病、小病所占用，從而使得真正有需要的人不能及時得到滿足，這在很大程度上導(dǎo)致人們看病“相對難”，分級診療難以得到有效落實。

二、分級診療制約瓶頸

當(dāng)前我國分級診療試點模式主要有差異化醫(yī)保報銷政策、醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建、家庭醫(yī)生簽約制等模式，但所取成效甚微，各地看病難的現(xiàn)象仍未得以解決，究其原因，在于未能找到制約分級診療落實的關(guān)鍵瓶頸。

分級診療的政策目標是患者能夠遵循“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)模式，各級醫(yī)院能夠上下聯(lián)動、分工協(xié)作，共同承擔(dān)起全民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)。但實際運行過程中，這一政策受到了來自患者和醫(yī)院共同的阻礙，原因在于患者和醫(yī)院在看病這一問題上達成了一致，即患者就醫(yī)盲目向上、大醫(yī)院來者不拒、基層醫(yī)療機構(gòu)推諉敷衍。而三方的一致性恰恰與分級診療的政策目標相違背。本文將基于患者、大醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)三方的角度來分析政策目標與醫(yī)患利益沖突的根源。具體如下：

（一）患者角度

分級診療要求患者基層首診，康復(fù)回社區(qū)，但在當(dāng)前基層薄弱、雙向轉(zhuǎn)診不暢的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)格局下，這一制度無疑會損害患者的利益，必然會受到來自患者的阻撓，具體原因有以下幾方面。

1.基層薄弱，難以滿足日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。隨著經(jīng)濟收入水平的提高，人們看病更注重的是性價比，即綜合大醫(yī)院和基層醫(yī)院的醫(yī)療花費與其享受到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的性價比來選擇就醫(yī)機構(gòu)?；鶎訜o論是醫(yī)療設(shè)備、就醫(yī)環(huán)境，還是醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)等都不及大醫(yī)院，患者更加信賴大醫(yī)院的醫(yī)生，而不相信基層醫(yī)生的看病能力，故而不愿意去基層看病。

2.雙向轉(zhuǎn)診面臨風(fēng)險。基層醫(yī)院與大醫(yī)院無論是信息還是資源等都存在壁壘，現(xiàn)有的醫(yī)連體僅局限于形式上的合作，實際運行過程中各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間并未實現(xiàn)信息互聯(lián)、資源共享、結(jié)果互認，導(dǎo)致上轉(zhuǎn)患者面臨重復(fù)檢查、增加費用、延誤病情等風(fēng)險，下轉(zhuǎn)患者因基層用藥范圍有限，不能享受同質(zhì)化、連續(xù)性服務(wù)[3]，從而阻礙了分級診療的推進。

（二）大醫(yī)院角度

醫(yī)院作為一個獨立的經(jīng)濟個體，其追求的是利益最大化。分級診療意味著大醫(yī)院要釋放相當(dāng)一部分患者到基層，這無疑會削減大醫(yī)院的收入來源，影響到大醫(yī)院的收益。此外，缺乏相應(yīng)的轉(zhuǎn)診標準，以及當(dāng)前醫(yī)保付費制度的不合理也是阻礙大醫(yī)院遵循分級診療的又一制約因素。

1.患者意味著收入來源。在國家財政投入有限的情況下，醫(yī)院為維持自身生存，必須通過增加患者人頭數(shù)來增加醫(yī)院收入，獲取利潤。分級診療將絕大部分患者留在基層，使得大醫(yī)院收入銳減，醫(yī)院難以維持自身發(fā)展，必然會選擇與分級診療背道而馳。

2.缺乏轉(zhuǎn)診標準。由于缺乏轉(zhuǎn)診標準，醫(yī)務(wù)人員憑自身主觀意愿或患者意愿進行轉(zhuǎn)診[4]，許多進入康復(fù)期的患者、慢性病患者長期占據(jù)大醫(yī)院床位，急癥患者、重癥患者“一床難求”的現(xiàn)象屢見不鮮，導(dǎo)致人們看病難的問題持續(xù)惡化，分級診療難以有效推進。

3.醫(yī)保付費制度不合理。在總額預(yù)付制的付費方式的約束下，大醫(yī)院傾向于接收病癥較輕的患者，而拒收重?；颊?。這就導(dǎo)致大醫(yī)院一方面非常愿意接收來自基層的門診患者或是癥狀較輕的患者，另一方面又不太情愿“放人”，對于一些達到“下轉(zhuǎn)”條件的患者，大醫(yī)院基于自身利益的需求而選擇不開下轉(zhuǎn)單，導(dǎo)致大醫(yī)院“一床難求”。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)角度

分級診療難以推進的另一原因在于基層沒能把好關(guān)，這主要在于：

1.全科醫(yī)生數(shù)量不足。截至2016年年底，我國每萬人口全科醫(yī)生數(shù)量為1.51人，與《意見》中“每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生”的要求還有較大的差距。全科醫(yī)生數(shù)量匱乏，導(dǎo)致其一方面無法提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，另一方面也很難有精力為居民提供日常保健、心理咨詢等健康服務(wù)，從而很難承擔(dān)起“守門人”的責(zé)任。

2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接收患者動力不足。目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行的是“收支兩條線”管理，基層醫(yī)生的薪酬待遇與晉升機制等與其所提供的醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量脫鉤，對醫(yī)生缺乏激勵性，造成基層醫(yī)生沒有動力和積極性去接診患者[3]。另一方面，由于基層工作比較辛苦，待遇低，相較大醫(yī)院而言，成長空間又比較受限，缺乏榮譽感，進而導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性大為下降。

3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自身能力有限。一直以來，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)都較為薄弱，基層醫(yī)生自身能力不足，為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，故而出現(xiàn)對患者推諉敷衍、盲目向上轉(zhuǎn)診的現(xiàn)象。

綜上，基于以上原因，患者、大醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在看病這一環(huán)節(jié)達成了一致，患者有意愿、也有能力去大醫(yī)院享受性價比高的醫(yī)療服務(wù)，大醫(yī)院基于自身利益也傾向于接收來自基層的非轉(zhuǎn)診患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)沒有動力也沒有實力接收患者，故而造成如今大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門前冷清的局面，分級診療的推進舉步維艱。

三、分級診療破解思路

分級診療的目的是讓各級醫(yī)院回歸其本來的角色定位，讓患者合理有序就醫(yī)。只有醫(yī)院和患者在看病這一環(huán)節(jié)與政策目標達成一致，分級診療才能夠得以落實。因此，破解分級診療的思路在于如何確保醫(yī)患利益與政策目標的一致性。對此，本文提出以下政策建議。

（一）構(gòu)建一個功能互補、分工協(xié)作、信息互通、利益共享的醫(yī)療聯(lián)合體

功能互補是指各級醫(yī)療機構(gòu)之間的業(yè)務(wù)互不交叉與重疊。分工協(xié)作是在明確各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的基礎(chǔ)上確保各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職責(zé)明晰，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)起各自相應(yīng)的責(zé)任。信息互通是指打破各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的信息壁壘，實現(xiàn)信息互通、檢查結(jié)果互認。利益共享是指讓醫(yī)聯(lián)體組合內(nèi)的各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為一個整體來考核，實現(xiàn)彼此之間利益的一致性。對此，應(yīng)采取以下具體措施。

1.明確各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位。分級診療落實的關(guān)鍵在于各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要明確自己的功能定位，三級醫(yī)院以疑難雜癥、重急危癥為主;二級醫(yī)院以康復(fù)醫(yī)院、?？漆t(yī)院為主;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以預(yù)防保健、常見病、慢性病等為主，避免各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)因功能重疊而造成利益沖突。

2.制定轉(zhuǎn)診標準，明確分級診療病種。通過制定合理的轉(zhuǎn)診標準，為不同級別的醫(yī)療機構(gòu)確定分級診療病種，按病種實行責(zé)任醫(yī)療，以此來降低大醫(yī)院普通門診業(yè)務(wù)量，控制大醫(yī)院的非急癥、重癥患者人數(shù)，強化其急診和?？崎T診服務(wù)，進而完善不同層級、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間的分工協(xié)作機制[4]，推動分級診療有效落實。

3.借助互聯(lián)網(wǎng)，暢通轉(zhuǎn)診渠道。搭建信息共享平臺，使得基層全科醫(yī)生可以借助該平臺為需要轉(zhuǎn)診的患者預(yù)約上級醫(yī)院，縮短轉(zhuǎn)診患者候診時間[5]，以此確保轉(zhuǎn)診銜接流暢，上轉(zhuǎn)患者不必因重復(fù)性檢查而浪費時間和金錢，甚至延誤病情，下轉(zhuǎn)患者也能得到醫(yī)生持續(xù)關(guān)注。此外，建立綠色轉(zhuǎn)診通道，對來自基層的轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先提供接診、檢查、住院等服務(wù)[6]，確保雙向轉(zhuǎn)診暢通無阻。

4.建立合理的考核指標，確保各級醫(yī)院利益達成一致。將醫(yī)聯(lián)體組合內(nèi)的各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為一個整體來進行業(yè)績考核，而非考核單個醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)績。建立醫(yī)聯(lián)體考核指標體系，重點考核醫(yī)聯(lián)體技術(shù)輻射帶動情況，將醫(yī)療資源下沉情況、三級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)作情況以及基層診療量占比、雙向轉(zhuǎn)診比例、居民健康改善等指標納入考核體系[7]，引導(dǎo)各級醫(yī)院分工協(xié)作，發(fā)揮三級醫(yī)院的引領(lǐng)、幫扶作用，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療能力。

（二）提高基層診療能力，擴大基層用藥范圍

在承認基層的醫(yī)療服務(wù)水平是難以與三甲醫(yī)院相媲美的情況下，如何讓基層留住患者是分級診療的首要任務(wù)。此處的“留住”包含兩層含義：一是首診在基層;二是康復(fù)回社區(qū)。具體做法，主要以下幾方面。

1.提高基層診療能力。首診在基層就要提高基層的看病能力，使得患者相信在基層能夠看好病。一方面，應(yīng)該增加對基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的投入。無論是從設(shè)備先進程度、醫(yī)生資質(zhì)水平以及就醫(yī)環(huán)境等方面都應(yīng)該加大投入，提高基層的看病能力和服務(wù)質(zhì)量。如增加對基層全科醫(yī)生的供給，建立數(shù)量充足、質(zhì)量保障、規(guī)范有素的全科醫(yī)生隊伍，提高基層的看病能力，提升患者對基層的信任，從而實現(xiàn)基層首診。另一方面，應(yīng)該提高資源使用效率。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是有限的，一味地增加對基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的投入并不現(xiàn)實。因此，可以借助互聯(lián)網(wǎng)實行遠程醫(yī)療[8]，提高基層診療能力的同時，也方便患者就醫(yī)，使得患者能夠在家門口就享受到與大醫(yī)院同等水平的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，從而吸引患者下沉到基層就診。

2.完善基層設(shè)施條件及擴大用藥范圍?？祻?fù)回社區(qū)一般針對兩類患者：一是肢體待康復(fù)型患者，這部分患者需要社區(qū)提供健全的康復(fù)類器材、設(shè)施等，這就要求我們提高基層的基礎(chǔ)設(shè)施配備。二是慢性病患者，這部分患者需要長期治療，故而亟需擴大基層用藥范圍，使得這些患者能夠在社區(qū)醫(yī)院獲得所需藥品而不必奔波于大醫(yī)院去購買藥品。此外，還可以通過延伸處方、集中配送等形式加強基層與上級醫(yī)院用藥對接，方便患者就近用藥[6]，同時也能緩解大醫(yī)院的門診壓力。

（三）醫(yī)保引導(dǎo)

1.針對基層醫(yī)院，醫(yī)保機構(gòu)可以實施按人頭付費的方式，以此來調(diào)動基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人員的工作積極性，提升患者在基層的就醫(yī)滿意度;針對二、三級醫(yī)院，可以采用按病種付費的方式，這是因為無論是大醫(yī)院還是?？漆t(yī)院，其按照分級診療的模式接收的一般都是疑難雜癥或是重癥患者，這些病大都可以制定一套治療方案，這種有針對性的付費方式可以在很大程度上制約大醫(yī)院盲目接收非轉(zhuǎn)診患者及門診患者的傾向。

2.醫(yī)保作為第三方支付機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮其對患者的引導(dǎo)作用。針對不同級別的醫(yī)院制定差異化醫(yī)保報銷政策，引導(dǎo)患者到合適的醫(yī)療機構(gòu)就診。此外，對于經(jīng)轉(zhuǎn)診患者和非經(jīng)轉(zhuǎn)診患者的報銷比例也應(yīng)有一定的差異，以此引導(dǎo)人們合理就醫(yī)。

綜上，分級診療作為五大醫(yī)療衛(wèi)生制度之一，其最終目的不能僅限于分流患者，更重要的是完善我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，將過去醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和病人之間短暫的、階段性的醫(yī)患關(guān)系，轉(zhuǎn)變成長期的、連續(xù)的、責(zé)任制的關(guān)系[6]。把大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)整合到一個完整的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系當(dāng)中，實現(xiàn)從預(yù)防到治療、康復(fù)、護理這樣一種連續(xù)、全面的服務(wù)，從而更好地為實現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略而服務(wù)。

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