， ，， ，，2

(1.北京大學(xué)國際醫(yī)院，北京 102206；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191)

頭顱血腫是新生兒產(chǎn)傷性疾病中最常見的一種，多發(fā)生于經(jīng)陰分娩的新生兒，其預(yù)后良好，3～4周后多能自行吸收[1]。但也可發(fā)生嚴(yán)重貧血、膽紅素腦病及繼發(fā)感染后顱骨骨膜炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，需引起臨床醫(yī)生的注意。有研究證實(shí)，初產(chǎn)、頭盆不稱、急產(chǎn)或滯產(chǎn)、早產(chǎn)、巨大兒、臀先露及器械助產(chǎn)是新生兒發(fā)生頭顱血腫的危險(xiǎn)因素[2]。但有關(guān)新生兒頭顱血腫與圍生期相關(guān)因素，如產(chǎn)程、胎膜早破、羊水糞染、胎心減速及生后Apgar評(píng)分的相關(guān)性研究甚少。本研究采用回顧性病例分析方法，調(diào)查單中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)中產(chǎn)科經(jīng)陰分娩的新生兒頭顱血腫的發(fā)生率，通過病例對照研究分析頭顱血腫的發(fā)生與產(chǎn)程時(shí)間、胎膜早破、羊水糞染、胎心減速及生后Apgar低評(píng)分等的相關(guān)性，探討新生兒頭顱血腫發(fā)生的高危因素。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2016年7月至2018年6月期間在北京大學(xué)國際醫(yī)院產(chǎn)科經(jīng)陰分娩的所有足月單胎新生兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡≥37周經(jīng)陰分娩的單胎新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有雙胎新生兒，患有染色體疾病及有明顯出生缺陷的新生兒。

1.2資料收集及研究方法

通過電子病歷系統(tǒng)收集本院經(jīng)陰分娩的所有足月單胎新生兒的臨床資料，內(nèi)容包括：分娩方式、產(chǎn)程時(shí)間，是否胎膜早破，是否羊水糞染，胎心監(jiān)護(hù)情況，新生兒生后Apgar評(píng)分等。所有搜集的數(shù)據(jù)資料均錄入EXCEL表格，并與原始數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，保證數(shù)據(jù)資料的真實(shí)性。

所有頭顱血腫由新生兒科醫(yī)生診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版[3]。將發(fā)生頭顱血腫的新生兒作為頭顱血腫組，按照1∶2的比例選取219名新生兒為對照組進(jìn)行病例對照研究。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)分別對定性資料和定量資料進(jìn)行分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)采用多因素Logistic逐步回歸的方法分析危險(xiǎn)因素，計(jì)算OR值和95%可信區(qū)間(CI)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1新生兒頭顱血腫的一般特點(diǎn)及發(fā)生率

在院經(jīng)陰分娩出生2 492名足月單胎新生兒，其中121名發(fā)生頭顱血腫，發(fā)生率是4.86%，其中經(jīng)陰分娩產(chǎn)鉗助產(chǎn)頭顱血腫新生兒發(fā)生率高達(dá)12.97%，未用產(chǎn)鉗助產(chǎn)頭顱血腫新生兒發(fā)生率為3.99%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

在121例頭顱血腫新生兒中，發(fā)生單側(cè)頭顱血腫有112名，占92.56%，雙側(cè)頭顱血腫有9名，占7.44%；血腫長徑≥5cm有76名，占62.81%，長徑<5cm有45名，占37.19%；其中4例新生兒合并有其他產(chǎn)傷，3例合并新生兒窒息，3例伴有面神經(jīng)麻痹，1例伴有鎖骨骨折。

2.2頭顱血腫組與對照組圍產(chǎn)因素的比較

與對照組比較，頭顱血腫組胎膜早破、羊水糞染、胎心減速發(fā)生率較高，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；頭顱血腫組新生兒生后1分鐘和5分鐘Apgar評(píng)分均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組間第一、第二產(chǎn)程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表1不同分娩方式出生的新生兒頭顱血腫發(fā)生率的比較結(jié)果

Table 1 Comparison of the incidence of cephalohematoma among neonates delivered by different modes

分娩方式總數(shù)(n)產(chǎn)傷例數(shù)(n)發(fā)生率(%)χ2P經(jīng)陰分娩(產(chǎn)鉗助產(chǎn))2393112.9713.33<0.05經(jīng)陰分娩(未用產(chǎn)鉗)2 253903.99總計(jì)2 4921214.86

表2頭顱血腫組與對照組圍生期相關(guān)因素的比較結(jié)果[χ±S，n(%)]

Table 2 Comparison of perinatal factors between cephalohematoma group and control group[χ±S，n(%)]

因素頭顱血腫組(n=121)對照組(n=219)t/χ2P產(chǎn)程 第一產(chǎn)程(小時(shí))7.23±3.877.36±3. 69-0.31>0.05 第二產(chǎn)程(分鐘)58.71±41.1550.43±41.081.78>0.05胎膜早破31(25.62)32(14.61)6.26<0.05羊水糞染28(23.14)32(14.61)3.90<0.05胎心減速23(19.01)15(6.85)11.61<0.05Apgar評(píng)分 1分鐘9.69±0.879.95±0.36-3.93<0.05 5分鐘9.90±0.409.99±0.10-3.21<0.05

2.3新生兒發(fā)生頭顱血腫的單因素Logistic回歸分析

將產(chǎn)程、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎膜早破、羊水糞染、胎心減速、生后1分鐘和5分鐘Apgar評(píng)分納入單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示羊水糞染、胎心減速、1分鐘和5分鐘Apgar低評(píng)分均與頭顱血腫的發(fā)生相關(guān)(P≤0.05)，而產(chǎn)程時(shí)間與頭顱血腫的發(fā)生無關(guān)(P>0.05)，見表3。

表3新生兒頭顱血腫危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析

Table 3 Univariate Logistic regression analysis of risk

factors for neonatal cephalohematoma

2.4新生兒發(fā)生頭顱血腫的多因素Logistic回歸分析

為了排除混雜因素的影響，將單因素分析有意義的自變量進(jìn)一步行多因素Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎膜早破、1分鐘Apgar低評(píng)分是發(fā)生頭顱血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表4。

表4新生兒頭顱血腫危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of

risk factors for neonatal cephalohematoma

3討論

3.1新生兒頭顱血腫的發(fā)生率

國外文獻(xiàn)報(bào)道，新生兒頭顱血腫在活產(chǎn)兒中的發(fā)生率為1%～2%，器械助產(chǎn)中頭顱血腫的發(fā)生率可增加1倍以上[4]。我國近年來有關(guān)頭顱血腫發(fā)生率的大樣本研究甚少，2005年項(xiàng)穗英等報(bào)道頭顱血腫在所有活產(chǎn)兒的發(fā)生率為2.8%[5]。在本研究中，經(jīng)陰分娩未使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)者頭顱血腫發(fā)生率為3.99%，產(chǎn)鉗助產(chǎn)者頭顱血腫發(fā)生率高達(dá)12.76%，均高于國內(nèi)外報(bào)道[5-6]。分析其原因可能在于：①本研究納入的研究對象是經(jīng)陰分娩的足月單胎新生兒，未包括雙胞胎及剖宮產(chǎn)出生的新生兒；②在本院新生兒科醫(yī)生負(fù)責(zé)所有新生兒出生后查體，同時(shí)承擔(dān)母嬰同室的新生兒日常查房，很大程度上減少了頭顱血腫的漏診。產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩的新生兒頭顱血腫發(fā)生率明顯高于未用產(chǎn)鉗者，這也證實(shí)了產(chǎn)鉗助產(chǎn)是新生兒頭顱血腫發(fā)生的重要原因之一。

3.2新生兒發(fā)生頭顱血腫的圍生期特點(diǎn)

為了研究新生兒發(fā)生頭顱血腫的相關(guān)因素，本資料比較了頭顱血腫組與對照組的圍生期特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，頭顱血腫組胎膜早破、胎心減速、羊水糞染發(fā)生率較高，而新生兒生后1分鐘和5分鐘Apgar評(píng)分較低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。已有研究顯示，胎膜早破或新生兒窒息的新生兒更易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷[6]。本研究中也發(fā)現(xiàn)頭顱血腫最常見的合并癥是新生兒窒息。羊水糞染、胎心減速、生后Apgar低評(píng)分是可能發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫或生后窒息的表現(xiàn)之一。由此進(jìn)一步證實(shí)胎膜早破、胎心減速、羊水糞染、生后1分鐘和5分鐘Apgar低評(píng)分可能與新生兒發(fā)生頭顱血腫相關(guān)。

3.3新生兒發(fā)生頭顱血腫的危險(xiǎn)因素

已有研究證實(shí)，器械助產(chǎn)、產(chǎn)程延長均是發(fā)生頭顱血腫的危險(xiǎn)因素[2]。本研究也發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰分娩中使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)新生兒頭顱血腫的發(fā)生率明顯高于未使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)的新生兒。進(jìn)一步的多因素回歸分析顯示，產(chǎn)鉗助產(chǎn)是頭顱血腫發(fā)生的最主要的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。但本研究中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程延長與頭顱血腫的發(fā)生無關(guān)，其原因可能在于本院產(chǎn)鉗助產(chǎn)使用率高，在發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常時(shí)及時(shí)給予了陰道助產(chǎn)。本研究還證實(shí)，胎膜早破是新生兒發(fā)生頭顱血腫的危險(xiǎn)因素，經(jīng)Logistic回歸分析證實(shí)胎膜早破與頭顱血腫的發(fā)生明顯相關(guān)，這與以往研究[6]相同。其原因可能與胎膜早破使羊水量減少，造成擠壓時(shí)羊水緩沖力減少有關(guān)。本研究通過單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，羊水糞染、胎心減速、生后Apgar低評(píng)分與新生兒頭顱血腫的發(fā)生均有關(guān)；但進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析顯示，新生兒生后1分鐘Apgar低評(píng)分是發(fā)生頭顱血腫的危險(xiǎn)因素，而胎心減速、羊水糞染不是新生兒發(fā)生頭顱血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此推測Apgar低評(píng)分與頭顱血腫有關(guān)可能主要是由新生兒窒息所致，而出現(xiàn)胎心減速、羊水糞染的新生兒生后不一定會(huì)發(fā)生新生兒窒息，其雖與頭顱血腫的發(fā)生有關(guān)，但不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示對于可能發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫或生后窒息的新生兒需重點(diǎn)關(guān)注，其可能是發(fā)生頭顱血腫的高危人群。

3.4總結(jié)

綜上所述，本院新生兒頭顱血腫的發(fā)生率明顯高于國內(nèi)外以往報(bào)道的水平，提示對新生兒頭顱血腫需進(jìn)一步關(guān)注，盡量避免和減少其發(fā)生。此外證實(shí)了產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎膜早破、1分鐘Apgar低評(píng)分是新生兒發(fā)生頭顱血腫的高危因素。因此做好分娩評(píng)估，密切監(jiān)測產(chǎn)程，選擇合適的分娩方式可減少胎兒宮內(nèi)窘迫和生后窒息的發(fā)生，對減少新生兒頭顱血腫的發(fā)生有重要意義。本研究還存在一些缺陷，由于是回顧性病例對照研究，對照組樣本量有限，且有些信息尚不完善，比如接生人員的信息等。有些研究已證實(shí)接生人員工作經(jīng)驗(yàn)與新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生相關(guān)[7]。因此，還需要進(jìn)一步深入的研究，為預(yù)防和減少新生兒頭顱血腫的發(fā)生提供更為全面客觀的依據(jù)。