李媚娟 ，徐 瓊，李妹燕

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院產科，廣西 百色 533000)

分娩疼痛是一種復雜的、多維的主觀感受。對分娩疼痛的體驗，個體差異較大。2016年國際疼痛研究協(xié)會(International Association for the Study of Pain,IASP)提出的疼痛新定義為：“疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關的痛苦體驗，含有感官、情緒、認知和社會層面的成份”[1]。疼痛的感覺可以是生理上的，也可以是心理上的，并受到認知和社會的影響。而分娩疼痛是在普通疼痛的基礎上，外加恐懼和壓力的綜合作用。Wallenborn等[2]研究認為，由于恐懼和壓力，分娩陣痛可以比骨折引起的疼痛更強烈。因此，我們有必要采取鎮(zhèn)痛措施應對分娩疼痛。Hensley等[3]認為：當女性渴望減輕分娩疼痛時，臨床醫(yī)生需要仔細考慮孕期生理變化、緩解疼痛的方式及其療效，以及風險、益處和禁忌。本研究以臨床實踐為基礎，通過疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)考察低頻外周神經和肌肉刺激器用于分娩鎮(zhèn)痛的效果，通過測定強啡肽濃度，初步探討低頻外周神經和肌肉刺激器用于分娩鎮(zhèn)痛對人體內源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的影響，以及對產程、產后出血、新生兒評分、手術產率的影響。評估此法分娩鎮(zhèn)痛的效果和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究對象為2016年11月至2017年12月在右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院產科住院，且自愿參加本研究的足月臨產初產婦作為研究對象。采用信封法將研究對象分為觀察組和對照組。本研究共招募初產婦78例，觀察組招募36例，因持續(xù)性枕橫位剖宮產1例，完成觀察35例。對照組招募42例，因胎兒窘迫行剖宮產2例，因潛伏期延長且產婦拒絕繼續(xù)試產而行剖宮產1例，因胎頭下降停滯、產婦拒絕其他處理辦法且拒絕繼續(xù)試產而行剖宮產1例，急產2例，改行藥物鎮(zhèn)痛1例(予以剔除)，完成觀察35例。最終完成觀察的產婦共70例。兩組產婦年齡、孕周、體重指數(shù)、新生兒體重等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 產婦一般情況(χ±S)

1.2納入與排除標準

納入標準：①符合臨產診斷標準的初產婦；②孕周：37～41+6周；③具有陰道試產指征者；④單胎頭位妊娠；⑤未接受過催產；⑥產前未接受過其他鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物治療；⑦研究對象必須知情同意，自愿接受該研究。排除標準：①超聲提示胎兒臍帶繞頸3周以上及胎兒畸形者；②合并心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)嚴重疾病者，合并神經、精神系統(tǒng)疾病者，合并產科并發(fā)癥；③巨大胎兒傾向者；④有胎兒窘迫者；⑤起搏器使用者；⑥不同意簽署知情同意書者。終止標準：①中轉剖宮產者；②在接受鎮(zhèn)痛治療中產婦出現(xiàn)嚴重副反應；③產程中急產；④不配合，分娩鎮(zhèn)痛過程不能聽從指令者；⑤在產程中更改鎮(zhèn)痛方式者。記錄終止原因。更改鎮(zhèn)痛方式者、出現(xiàn)嚴重副反應者、不配合者予以剔除。其他終止觀察者參與手術產率分析。

1.3方法

產婦入院后均完善相關輔助檢查，予以產科常規(guī)護理和分娩知識的宣教、胎心監(jiān)護、待產。觀察組于宮口擴張達3cm時，告知產婦產程進展并開始給予低頻外周神經和肌肉刺激器鎮(zhèn)痛，在手部、腰部粘貼電極片(本研究中電極片粘貼對應穴位為：雙上肢合谷、內關，分別為橈神經、正中神經走行路線，腰骶部取八髎穴，對應脊神經骶叢)。脈沖頻率：1～200Hz，脈沖寬度：0.1～1.0ms，輸出電流峰值1～50mA。根據(jù)鎮(zhèn)痛效果自行調節(jié)鎮(zhèn)痛時間及刺激強度，直至產婦宮口開全。對照組僅告知產婦產程進展，未作任何鎮(zhèn)痛治療。兩組產婦均于干預前即刻、干預后60min各采產婦肘靜脈血5mL，應用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)檢測強啡肽(DYN)含量。

1.4觀察指標

①VAS：在VAS標尺上畫一條10cm的直線，等分為10份，兩端分別為0和10，0代表沒有疼痛感，10代表最強烈的疼痛感。配以臉譜、文字幫助理解，患者根據(jù)自己的感受在標尺上圈出代表疼痛程度的數(shù)字[4]，見圖1；②鎮(zhèn)痛前即刻、鎮(zhèn)痛60min產婦外周血DYN含量；③各組產婦產程時間；④產婦產后2h出血量；⑤各組產婦所分娩新生兒Apgar評分；⑥手術產率：產程中社會因素剖宮產、急診中轉剖宮產、胎頭吸引助產均判斷為手術產。

圖1視覺模擬刻度尺

Fig.1 Visual analogue scale

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計量資料的比較用方差分析或t檢驗，兩兩比較采用Dunnett’s T3法；因本研究中存在理論頻數(shù)1≤T<5的情況，計數(shù)資料的比較用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1有效性評價

2.1.1產婦疼痛評分分析

鎮(zhèn)痛前后比較，方差分析顯示觀察組產婦治療前后VAS評分差異有非常顯著的統(tǒng)計學意義(P<0.001)。經Dunnett’s T3法兩兩比較檢驗，觀察組產婦VAS評分除鎮(zhèn)痛前即刻與宮口開全時比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外，其余各時間點比較差異均有顯著統(tǒng)計學意義(Dunnett-t值分別為：23.237、16.779、-3.326、-22.249、-16.115，均P<0.01)；鎮(zhèn)痛后VAS評分低于鎮(zhèn)痛前，以鎮(zhèn)痛后60分鐘最低。對照組產婦各時間點VAS評分整體比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，隨著產程進展VAS評分呈遞增趨勢，但增幅不大，見表2、表3。

組間比較，鎮(zhèn)痛前即刻觀察組與對照組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；鎮(zhèn)痛后觀察組各時間點VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 VAS評分的比較(χ±S)

表3 VAS評分的組內各時間點兩兩比較

Table 3 Comparison of VAS scores between every two

time points within one group

2.1.2強啡肽變化比較

與鎮(zhèn)痛前比較，觀察組在鎮(zhèn)痛后DYN表達水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組鎮(zhèn)痛前后DYN表達水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組與對照組產婦血漿DYN表達水平在鎮(zhèn)痛前即刻差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；鎮(zhèn)痛后60min觀察組血漿DYN表達水平明顯高于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 DYN表達水平比較(pg/mL，χ±S)

Table 4 Comparison of DYN levels(pg/mL，χ±S)

組別 例數(shù)(n)鎮(zhèn)痛前即刻鎮(zhèn)痛后60mintP觀察組3542.81±15.3561.19±15.60-2.6550.016對照組3542.30±9.0442.45±11.08-0.0330.974t0.0913.096P0.9290.006

2.1.3產程分析

鎮(zhèn)痛后觀察組與對照組產婦第一產程活躍期時長比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組產婦第二產程、第三產程時長比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表5。

表5產程比較(min，χ±S)

Table 5 Comparison of labor stage(min，χ±S)

組別 例數(shù)(n)第一產程活躍期第二產程第三產程觀察組35153.43±72.5555.69±27.677.66±3.89對照組35198.71±92.9855.77±26.088.71±6.86F-2.272-0.013-0.793P 0.026 0.989 0.431

2.2安全性評價

2.2.1產后2h出血量比較

觀察組產婦產后2h出血量為(156.29±69.66)mL，對照組產婦產后2h出血量為(159.29±61.72)mL，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2.2新生兒Apgar評分比較

兩組新生兒出生后1min、5min、10min Apgar評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表6。

表6新生兒Apgar評分比較(χ±S)

Table 6 Comparison of neonatal Apgar score(χ±S)

組別 例數(shù)(n)出生后1min出生后5min出生后10min觀察組359.97±0.1710.00±0.0010.00±0.00對照組359.86±0.609.94±0.249.97±0.17F1.0831.4351.000P0.2850.1600.324

2.2.3手術產率比較

經Fisher確切概率法檢驗，兩組手術產率比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.209>0.05)，見表7。

表7手術產率比較[n(%)]

Table 7 Comparison of operative labor rate[n(%)]

組別例數(shù)(n)剖宮產胎頭吸引產順產手術產觀察組361(2.8)035(97.2)1(2.8)對照組424(9.5)1(2.4)37(88.1)5(11.9)P0.209

注：手術產例數(shù)=剖宮產例數(shù)+胎頭吸引產例數(shù)。

3討論

3.1分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢

分娩疼痛是婦女分娩過程中產生的一種復雜的生理心理活動，疼痛級別高、持續(xù)時間長。分娩疼痛導致的一系列神經和內分泌反應，可引起胎兒和母體機能和代謝的改變，威脅母嬰安全[5]。用以應對的辦法是分娩鎮(zhèn)痛，即設法使分娩時的疼痛減輕或消失，其包括藥物性鎮(zhèn)痛和非藥物性鎮(zhèn)痛。目前，椎管內麻醉鎮(zhèn)痛是世界上主要的分娩鎮(zhèn)痛技術，鎮(zhèn)痛效果確切，可以達到完全無痛。缺點是：實施復雜，需要多學科聯(lián)合診療，有創(chuàng)傷并有可能出現(xiàn)穿刺風險和麻醉風險。2017年美國婦產科醫(yī)師學會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)發(fā)布《分娩過程中限制干預的措施》[6]，倡導對低風險孕婦減少干預，為孕婦提供更舒適的分娩體驗。2018年加拿大婦產科學會(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC)發(fā)布的355號臨床實踐指南[7]推薦：為了幫助女性應對正常的分娩，建議采用非藥理學的方法作為緩解疼痛的一線方法，且應在整個分娩過程中持續(xù)進行。產科分娩鎮(zhèn)痛正由藥物性鎮(zhèn)痛為主的傳統(tǒng)措施向著提倡非藥物性鎮(zhèn)痛貫穿產程始終的方向轉變。

3.2分娩鎮(zhèn)痛的生化基礎—阿片肽家族中的強啡肽

阿片肽(opioid peptides)是內源性阿片肽的簡稱，是機體內生成的具有阿片樣活性的肽類物質的總稱。阿片肽可分屬于內啡肽(END)、腦啡肽(ENK)、強啡肽(DYN)三類。腦啡肽主要作用于δ受體，內啡肽對μ受體和δ受體均有較強的選擇性，強啡肽對κ受體選擇性強。強啡肽在脊髓內可發(fā)揮強大而持久的鎮(zhèn)痛作用[8]。阿片肽激活分布于脊髓背角的κ受體后，可以改變痛覺傳入纖維C和Aδ纖維對于疼痛刺激信號的敏感性，從而產生鎮(zhèn)痛作用[9]。相關研究顯示強啡肽/κ受體系統(tǒng)在分娩疼痛的控制中起著至關重要的作用，強啡肽分泌增加可減輕產婦的分娩疼痛感受[10]。

3.3低頻外周神經和肌肉刺激器及其工作原理

低頻外周神經和肌肉刺激器是無創(chuàng)傷分娩鎮(zhèn)痛設備，該類產品通常被稱為“中頻治療儀”、“低頻治療儀”、“中頻電療儀”、“TENS治療儀”及“干擾點治療儀”等[11]，俗稱鎮(zhèn)痛儀、導樂儀。其作用原理為：在手部、腰部粘貼電極片(本研究中電極片粘貼對應穴位為：雙上肢合谷、內關，腰骶部八髎穴)，一組電刺激相應外周神經根處，誘發(fā)脊髓反射，配合多組電刺激外周神經末梢，產生周圍神經及局部效應，在相應神經反射通路內強烈擴散和后放，促使“疼痛閘門”關閉、釋放阿片肽類神經遞質而使疼痛緩解；加速局部和周身淋巴和血液循環(huán)以達到炎癥緩解，從而達到分娩鎮(zhèn)痛效果[12]。

3.4研究結果分析

本研究結果顯示，在鎮(zhèn)痛有效性方面，觀察組產婦鎮(zhèn)痛后VAS評分均低于鎮(zhèn)痛前，對照組VAS評分則呈逐漸增高趨勢；觀察組鎮(zhèn)痛后各時間點VAS 評分明顯低于對照組。觀察組產婦鎮(zhèn)痛后強啡肽表達水平明顯升高，而對照組無明顯變化；鎮(zhèn)痛后60min觀察組產婦血漿DYN表達水平顯著高于對照組。提示低頻外周神經和肌肉刺激器可以通過刺激穴位激活強啡肽表達而產生鎮(zhèn)痛作用，從而滿足產程活躍期鎮(zhèn)痛需求。本研究從第一產程活躍期開始使用低頻外周神經和肌肉刺激器，至宮口開全時停止，研究結果表明低頻外周神經和肌肉刺激器的使用可明顯縮短第一產程活躍期。馮莉[13]研究認為，鎮(zhèn)痛儀可縮短第一產程時間。與本研究結果相一致。在使用安全性方面，從產婦產后2h出血量、新生兒Apgar評分、手術產率進行對比，觀察組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，說明低頻外周神經和肌肉刺激器用于分娩鎮(zhèn)痛不增加產后出血和新生兒窒息風險，不增加手術產率。

綜上所述，低頻外周神經和肌肉刺激器用于分娩鎮(zhèn)痛，可以激活人體內源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，引起強啡肽釋放，有效減輕分娩疼痛，縮短第一產程活躍期，且不增加產后出血和新生兒窒息風險，不增加手術產率，是一種有效且安全可靠的鎮(zhèn)痛方法。該方法操作簡單，使用方便，產科醫(yī)護人員操作即可，無需專業(yè)麻醉師，無需給予麻醉藥物，避免了麻醉藥物可能造成的醫(yī)療風險。值得臨床進一步推廣。但其不足之處是達不到完全無痛。鄧松波等[14]將生物反饋治療理論用于神經和肌肉刺激器的分娩鎮(zhèn)痛治療系統(tǒng)，有望使此類儀器的鎮(zhèn)痛效果和穩(wěn)定性又上一個臺階。不斷提高無創(chuàng)性非藥物性鎮(zhèn)痛分娩水平是產科鎮(zhèn)痛分娩的重要努力方向。