黃波

[摘? ? 要] 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的制度環(huán)境是其發(fā)展的制度基礎(chǔ)。從整體的視角看，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的制度環(huán)境呈現(xiàn)出宏觀激勵(lì)與微觀制約并存、制度之間兼容性不高、制度供給尚顯不足等特征，由此需要采取相應(yīng)的優(yōu)化措施。具體包括，一是通過(guò)拓展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的應(yīng)用領(lǐng)域和實(shí)施差異化策略，有效銜接宏觀制度環(huán)境與微觀制度環(huán)境;二是通過(guò)構(gòu)建區(qū)域網(wǎng)絡(luò)及彌補(bǔ)結(jié)構(gòu)洞，從結(jié)構(gòu)調(diào)整著手提高制度的兼容性;三是通過(guò)增加制度供給，消除制度的不確定性。通過(guò)分析進(jìn)一步明確，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)的制度化過(guò)程，也是一個(gè)結(jié)構(gòu)化過(guò)程。

[關(guān)鍵詞] 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療;制度環(huán)境;遠(yuǎn)程醫(yī)療;分級(jí)診療

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 05. 071

[中圖分類號(hào)] R197.32? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]? A? ? ? [文章編號(hào)]? 1673 - 0194（2019）05- 0184- 04

0? ? ? 引? ? 言

據(jù)中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)協(xié)會(huì)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至2017年底，我國(guó)網(wǎng)民規(guī)模達(dá)7.72億，互聯(lián)網(wǎng)普及率達(dá)55.8%;其中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的市場(chǎng)規(guī)模達(dá)223億元，用戶規(guī)模達(dá)2.53億，網(wǎng)民使用率約32.7%[1]。這些數(shù)據(jù)一方面表明互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在我國(guó)得到了較大發(fā)展，另一方面也表明我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展水平還顯著低于互聯(lián)網(wǎng)的整體普及率。目前關(guān)于我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的研究雖多著力于分析其應(yīng)用現(xiàn)狀、問(wèn)題及對(duì)策，但其中大多隱含了對(duì)制度及其走向的關(guān)注與思考。因?yàn)?，在互?lián)網(wǎng)技術(shù)融入社會(huì)發(fā)展大勢(shì)所趨的背景下，極具特殊性的醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)必定無(wú)法離開(kāi)制度的激勵(lì)與約束。在此背景下，分析我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的制度環(huán)境，理解其制度動(dòng)力及制度困境，對(duì)于完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的制度安排、推進(jìn)其發(fā)展都不無(wú)益處。

1? ? ? 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的制度環(huán)境及其特征

制度是一系列影響人類行為的規(guī)則或規(guī)范[2]，這些規(guī)則和規(guī)范共同構(gòu)成了事物發(fā)展的制度環(huán)境?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療作為以互聯(lián)網(wǎng)為載體、以信息技術(shù)為手段與傳統(tǒng)醫(yī)療健康服務(wù)深度融合而形成的一種新型醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)態(tài)[3]，其發(fā)展不僅受技術(shù)推動(dòng)的影響，同時(shí)也是制度環(huán)境影響的產(chǎn)物。這里所說(shuō)的制度環(huán)境，既包括基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療制度自身形成的內(nèi)部制度環(huán)境，也包括基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療制度與其他制度的關(guān)系形成的外部制度環(huán)境，它們共同構(gòu)成了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的制度基礎(chǔ)，并呈現(xiàn)出以下特征：

1.1? ?宏觀激勵(lì)與微觀制約并存

基于制度分析的宏觀視角與微觀基礎(chǔ)[4]，可將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的制度環(huán)境分為規(guī)劃層面的宏觀制度環(huán)境和實(shí)施層面的微觀制度環(huán)境。其中，宏觀制度環(huán)境主要涉及對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的定位及規(guī)劃，既體現(xiàn)了對(duì)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的基本價(jià)值判斷及態(tài)度，又體現(xiàn)了發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的整體制度安排，是發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的合法性依據(jù)及制度框架。而微觀制度環(huán)境是指互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實(shí)施的具體制度情境，它客觀上形成了對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實(shí)踐的規(guī)范、制約與授權(quán)，也構(gòu)成了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實(shí)踐的制度空間。

（1）宏觀制度環(huán)境主要以激勵(lì)為主。在宏觀層面，2015年《國(guó)務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見(jiàn)》、特別是2018年國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）等一系列制度安排明確了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的定位、目標(biāo)及規(guī)劃，搭建起鼓勵(lì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的政策框架，客觀上形成對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的激勵(lì)導(dǎo)向。在宏觀制度環(huán)境的激勵(lì)與推動(dòng)下，各類機(jī)構(gòu)也積極推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的探索并取得了明顯效果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2017年底，中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的市場(chǎng)規(guī)模達(dá)223億元，同比增幅43%[1];僅全國(guó)二級(jí)及以上公立醫(yī)院中，就有超過(guò)40%的醫(yī)院開(kāi)展了預(yù)約診療和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)[5]。

（2）微觀制度環(huán)境表現(xiàn)出明顯的制約導(dǎo)向。其制約導(dǎo)向主要體現(xiàn)在：一是設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的準(zhǔn)入門(mén)檻，比如規(guī)定“非醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)”[6]。二是對(duì)各類機(jī)構(gòu)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域的業(yè)務(wù)范圍實(shí)行差異化管理。比如《意見(jiàn)》規(guī)定，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線開(kāi)展部分常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診，支持符合條件的第三方機(jī)構(gòu)搭建互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，鼓勵(lì)互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作參與疾病預(yù)防等等。這種差異化管理的做法，明確了不同服務(wù)主體的行動(dòng)邊界，對(duì)行動(dòng)主體參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的實(shí)踐起到了規(guī)范與制約作用。

1.2? ?制度之間的兼容性有待提升

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是將互聯(lián)網(wǎng)的創(chuàng)新成果應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，這一過(guò)程自然會(huì)引發(fā)技術(shù)主義邏輯與醫(yī)療服務(wù)體系固有邏輯之間的碰撞。理想狀態(tài)下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展應(yīng)妥善處理與其他制度的關(guān)系，特別是與醫(yī)療衛(wèi)生管理體制、醫(yī)保制度之間的關(guān)系，以保證預(yù)期目標(biāo)的達(dá)成。但從目前來(lái)看，由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療涉及關(guān)系復(fù)雜，制度之間仍有潛在的沖突和矛盾，制度之間的兼容性還有待提升。

（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療制度與現(xiàn)行醫(yī)療管理體制之間兼容性欠佳。一系列互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的制度安排是在“互聯(lián)網(wǎng)+”作為國(guó)家戰(zhàn)略的背景下出臺(tái)的，是國(guó)家戰(zhàn)略嵌入醫(yī)療服務(wù)體系的實(shí)踐。費(fèi)利南德和阿爾弗德曾說(shuō)，“制度轉(zhuǎn)型是物質(zhì)世界和符號(hào)世界的同時(shí)轉(zhuǎn)型”[7]，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的推行不僅需要出臺(tái)制度，還需要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)。但是緣于結(jié)構(gòu)調(diào)整及管理體制改革的滯后，使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療制度與現(xiàn)行醫(yī)療管理體制之間兼容性欠佳。比如《意見(jiàn)》提出，“支持醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、符合條件的第三方機(jī)構(gòu)搭建互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康咨詢、健康管理服務(wù)”;而我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十四條規(guī)定，“任何單位或者個(gè)人，未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不得開(kāi)展診療活動(dòng)”。顯然，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療制度與現(xiàn)行醫(yī)療管理體制之間仍存在潛在的矛盾與沖突，這些矛盾與沖突使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療推進(jìn)過(guò)程中面臨多重行動(dòng)邏輯，這也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展面臨的困惑與制約。

（2）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療制度與醫(yī)保制度之間也面臨制度壁壘。互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的主要特征之一就在于能夠突破時(shí)空的限制，而我國(guó)醫(yī)保制度的實(shí)施卻明確限定了統(tǒng)籌地區(qū)并實(shí)行屬地管理，醫(yī)保制度的諸多安排已然成為推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的制度壁壘。比如，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療需要解決在線支付享受醫(yī)保待遇的問(wèn)題，但是現(xiàn)行醫(yī)保制度規(guī)定，只有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才能享受醫(yī)保待遇，在線醫(yī)療并不能享受醫(yī)保待遇。即使目前大力推進(jìn)的異地結(jié)算，大多也只能實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用的異地結(jié)算且需要事先備案。

需要注意的是，制度環(huán)境中存在的矛盾并非僅限于正式制度之間。正如邁耶和羅恩、迪馬吉奧和鮑威爾所強(qiáng)調(diào)的一樣，個(gè)體與組織在很大程度上都要受到各種信念體系與文化框架的制約[4]。對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展而言，公眾對(duì)醫(yī)療知識(shí)復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)及對(duì)互聯(lián)網(wǎng)的既有觀念與推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的制度安排也并不契合。據(jù)人民論壇的調(diào)查顯示，受訪者大多認(rèn)同網(wǎng)絡(luò)信用體系紊亂并且網(wǎng)絡(luò)安全風(fēng)險(xiǎn)無(wú)力規(guī)避[8]。正是基于對(duì)互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)形成的一些負(fù)面觀念，加之醫(yī)療本身可能面臨的道德風(fēng)險(xiǎn)，使公眾對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的認(rèn)同度并不高，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療制度的實(shí)施還面臨公眾既有觀念的挑戰(zhàn)。

1.3? ?制度供給尚顯不足

（1）部分制度可操作性不強(qiáng)。比如《意見(jiàn)》規(guī)定，“允許在線開(kāi)展部分常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診”，這里的部分常見(jiàn)病、慢性病包括哪些病種？再如《意見(jiàn)》還規(guī)定，“鼓勵(lì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)展‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康服務(wù)”、鼓勵(lì)開(kāi)展家庭醫(yī)生網(wǎng)上簽約服務(wù);而《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)從事活動(dòng)。那么，互聯(lián)網(wǎng)上的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)該如何界定？執(zhí)業(yè)醫(yī)師在互聯(lián)網(wǎng)上執(zhí)業(yè)如何注冊(cè)？對(duì)上述問(wèn)題卻并沒(méi)有明確的制度答案，導(dǎo)致制度的可操作性不強(qiáng)。

（2）制度體系尚不完備，不能滿足實(shí)踐要求。僅以醫(yī)療健康信息的互通共享來(lái)看，作為推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的重要條件，卻由于缺乏制度動(dòng)力難以有效推進(jìn)。因?yàn)槟壳案麽t(yī)院使用的信息化系統(tǒng)并不相同，不同醫(yī)院的上級(jí)主管部門(mén)及資金渠道也不相同，并且大多醫(yī)院還面臨創(chuàng)收的壓力，同時(shí)互通信息還會(huì)涉及患者的隱私保護(hù)、醫(yī)療信息的所有權(quán)等等問(wèn)題。當(dāng)然類似的問(wèn)題并不少，比如，電子處方應(yīng)如何管理，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)如何收費(fèi)、又如何實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管等等。諸如此類的制度缺乏或不完備，都會(huì)使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的實(shí)踐由于制度供給不足而導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而在客觀上制約互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展。

2? ? ? ?優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療制度環(huán)境的對(duì)策

2.1? ?注重宏觀制度環(huán)境與微觀制度環(huán)境的銜接

雖然互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的宏觀激勵(lì)與微觀制約都有其必要性，但兩者的張力應(yīng)當(dāng)適度，邏輯應(yīng)當(dāng)一致。因?yàn)楹暧^制度目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)依賴于微觀的制度實(shí)踐，只有注重宏觀制度環(huán)境與微觀制度環(huán)境的銜接，才能將宏觀邏輯轉(zhuǎn)化為微觀機(jī)制[9]，也才有利于制度目標(biāo)的達(dá)成。

（1）拓展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的應(yīng)用領(lǐng)域。根據(jù)《意見(jiàn)》規(guī)定，可將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療理解為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，其內(nèi)容包括“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”公共衛(wèi)生服務(wù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”藥品供應(yīng)保障服務(wù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療保障結(jié)算服務(wù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)學(xué)教育和科普服務(wù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”人工智能應(yīng)用服務(wù)等七個(gè)方面。通過(guò)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用領(lǐng)域的拓展，有利于實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療健康領(lǐng)域的技術(shù)普惠，真正體現(xiàn)宏觀激勵(lì)的制度導(dǎo)向。同時(shí)，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與更多細(xì)分領(lǐng)域結(jié)合，也有利于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的實(shí)踐推進(jìn)，進(jìn)而有利于促成宏觀制度與微觀制度的邏輯一致。

（2）實(shí)施差異化策略，構(gòu)建激勵(lì)與制約的差序格局?？赏ㄟ^(guò)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的應(yīng)用領(lǐng)域進(jìn)行甄別，將其大體分為核心業(yè)務(wù)領(lǐng)域、輔助業(yè)務(wù)領(lǐng)域及業(yè)務(wù)保障領(lǐng)域，對(duì)于不同領(lǐng)域在激勵(lì)與制約上側(cè)重不同。對(duì)于核心業(yè)務(wù)領(lǐng)域，比如臨床服務(wù)等，從醫(yī)療服務(wù)的特征出發(fā)，應(yīng)側(cè)重制約導(dǎo)向以保證臨床醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與安全。對(duì)于輔助業(yè)務(wù)領(lǐng)域，比如在線問(wèn)診咨詢、醫(yī)學(xué)教育和科普服務(wù)等，應(yīng)以激勵(lì)與制約并重;其中，對(duì)依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的輔助業(yè)務(wù)以激勵(lì)為主，對(duì)其他機(jī)構(gòu)的參與應(yīng)制定相應(yīng)的規(guī)則予以規(guī)范與約束。對(duì)于業(yè)務(wù)保障領(lǐng)域，即為醫(yī)療健康服務(wù)提供技術(shù)支撐的領(lǐng)域，比如預(yù)約掛號(hào)、檢查報(bào)告查詢、費(fèi)用支付及醫(yī)療保障結(jié)算等，應(yīng)積極鼓勵(lì)推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)程。通過(guò)實(shí)施差異化策略，一方面兼顧了宏觀激勵(lì)導(dǎo)向及醫(yī)療服務(wù)的特殊性，實(shí)現(xiàn)了制度空間與實(shí)踐空間的有效連接;另一方面也進(jìn)一步明確了不同行動(dòng)主體的行動(dòng)邊界，既有利于不同行動(dòng)主體有針對(duì)性地提高專業(yè)能力，也能有效避免互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療推進(jìn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而有利于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療整體水平的提高。

2.2? ?注重從結(jié)構(gòu)調(diào)整著手提高制度的兼容性

伴隨互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療制度的推進(jìn)，技術(shù)作為重要的自變量，改變了行動(dòng)主體的連通方式及醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資源配置方式，導(dǎo)致新組織形式的出現(xiàn)及原有組織結(jié)構(gòu)的重塑。比如移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、醫(yī)藥電商的出現(xiàn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流程重組等，都是新技術(shù)應(yīng)用的結(jié)果。可見(jiàn)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的制度化進(jìn)程總是與醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)化進(jìn)程相伴而行。為此，優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的制度環(huán)境也可與醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)調(diào)整相結(jié)合，通過(guò)構(gòu)建橫向平臺(tái)式網(wǎng)絡(luò)、縱向?qū)蛹?jí)式網(wǎng)絡(luò)及彌補(bǔ)結(jié)構(gòu)洞達(dá)成消除結(jié)構(gòu)障礙、優(yōu)化制度環(huán)境的目標(biāo)。

（1）依托國(guó)家和省級(jí)人口健康信息平臺(tái)，構(gòu)建平臺(tái)式互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)。綜合考慮醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、醫(yī)保統(tǒng)籌層次等多種制度安排的客觀要求，以各省為區(qū)域范圍，由同級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生管理部門(mén)負(fù)責(zé)，將區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的第三方機(jī)構(gòu)、公眾等連接起來(lái)，以區(qū)域平臺(tái)為依托構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。其中，關(guān)于第三方機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入問(wèn)題，可由各區(qū)域在國(guó)家規(guī)定下制定準(zhǔn)入條件，公布準(zhǔn)入目錄并定期審核;允許在線復(fù)診并開(kāi)具處方的常見(jiàn)病、慢性病等事項(xiàng)，也由各區(qū)域提供指導(dǎo)目錄并定期調(diào)整。

（2）依托分級(jí)診療制度，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，構(gòu)建層級(jí)式互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)。在區(qū)域?qū)蛹?jí)網(wǎng)絡(luò)體系內(nèi)，可打破醫(yī)師執(zhí)業(yè)和醫(yī)保政策等制度對(duì)空間的限制，使執(zhí)業(yè)醫(yī)師在線上和線下服務(wù)于層級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使患者可按區(qū)域內(nèi)分級(jí)診療的相關(guān)規(guī)定享受醫(yī)保待遇。同時(shí)，還可通過(guò)權(quán)限設(shè)置，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息壁壘，使醫(yī)療信息在層級(jí)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)按規(guī)定權(quán)限、規(guī)定范圍互通共享。

通過(guò)構(gòu)建區(qū)域平臺(tái)式網(wǎng)絡(luò)和層級(jí)式網(wǎng)絡(luò)，既能打破現(xiàn)行醫(yī)療管理體制、醫(yī)保制度的約束，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的整合且便于屬地管理，又可通過(guò)區(qū)域網(wǎng)絡(luò)接口與其他區(qū)域網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行資源交換。正如哈耶克所說(shuō)，“擴(kuò)展秩序當(dāng)然不是一下子出現(xiàn)的”[10]，構(gòu)建區(qū)域網(wǎng)絡(luò)可以說(shuō)是漸進(jìn)式發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的階段性策略。

（3）運(yùn)用脫耦策略，彌補(bǔ)結(jié)構(gòu)洞，消除醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)性障礙。運(yùn)用脫耦策略，就是在傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)體系與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)之間建立弱關(guān)系而非強(qiáng)關(guān)系，即在傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)體系之外，通過(guò)培育第三方機(jī)構(gòu)，建設(shè)網(wǎng)上醫(yī)療聯(lián)合體，比如在線問(wèn)診平臺(tái)等，以此推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。在此，第三方機(jī)構(gòu)扮演了占據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)洞的角色，依托第三方機(jī)構(gòu)可突破現(xiàn)有體系結(jié)構(gòu)的約束，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨地區(qū)的服務(wù)。這樣，既可保證現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系的平穩(wěn)運(yùn)行，避免互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療推進(jìn)過(guò)程中由結(jié)構(gòu)阻礙引發(fā)的制度矛盾;又能對(duì)技術(shù)體系形成壓力并催生動(dòng)力，促使技術(shù)體系主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)需求，進(jìn)而尋找推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的切入口及創(chuàng)新模式。簡(jiǎn)言之，運(yùn)用脫耦策略，能較好地兼顧組織績(jī)效與技術(shù)績(jī)效，是推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的權(quán)宜性策略。

2.3? ?增加制度供給，消除制度的不確定性

將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，既要面對(duì)虛擬空間的不確定性，更要面對(duì)虛擬空間中醫(yī)療服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)。為此，當(dāng)然需要用制度化的規(guī)則來(lái)增強(qiáng)人們的信心并防止失敗[11]，增加制度供給的主要措施有：

（1）完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的制度體系及實(shí)施細(xì)則，增強(qiáng)制度的可操作性。由于醫(yī)療服務(wù)體系涉及主體較多、關(guān)系較復(fù)雜，增加制度供給應(yīng)從醫(yī)療服務(wù)鏈的角度出發(fā)，完善醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)的制度安排，增強(qiáng)制度的可操作性。具體可從三個(gè)方面著手：一是彌補(bǔ)制度缺失，完善醫(yī)療信息資源的共享制度、分級(jí)診療的利益分配制度、電子處方管理辦法等制度安排;二是理順制度之間的關(guān)系，在避免制度沖突的前提下推進(jìn)制度實(shí)踐;三是完善現(xiàn)有制度的實(shí)施細(xì)則。比如，可采用分類指導(dǎo)原則，制定不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)及不同級(jí)別醫(yī)師提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的權(quán)限，從而既限制互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的過(guò)度冒進(jìn)，又使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有所作為。

（2）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的質(zhì)量安全?；卺t(yī)療知識(shí)的復(fù)雜性及互聯(lián)網(wǎng)的虛擬性，增加制度供給應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。一方面，應(yīng)建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的全流程監(jiān)控制度及質(zhì)量安全追溯體系;另一方面，還應(yīng)創(chuàng)新互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的保險(xiǎn)制度，比如醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)制度等。通過(guò)建立監(jiān)控體系，能夠及早發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)并盡可能控制風(fēng)險(xiǎn);追溯風(fēng)險(xiǎn)源頭，有利于事前預(yù)防和事后整改。通過(guò)建立醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)等制度，又能盡量補(bǔ)償風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損失。在多重制度保障下，能盡量減少人們對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療不確定性的擔(dān)憂，也才可能適度擴(kuò)大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用的廣度和深度。

（3）注重非正式制度建設(shè)，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的信任機(jī)制。針對(duì)目前對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信任水平不高的現(xiàn)狀，需要建立更為完善的社會(huì)信任機(jī)制。為此可從三方面著手：一是在增強(qiáng)社會(huì)普遍信任的基礎(chǔ)上，提升對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的信任;二是基于完善的制度安排，包括失信懲罰機(jī)制，建立對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的“系統(tǒng)信任”[12];三是堅(jiān)持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的有所為、有所不為，從實(shí)踐效果出發(fā)培育信任。即應(yīng)伴隨制度的完善與技術(shù)的成熟，從非核心業(yè)務(wù)開(kāi)始推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，進(jìn)而在漸進(jìn)發(fā)展過(guò)程中培育對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療較為穩(wěn)定的信任水平。

3? ? ? 結(jié)? ? 語(yǔ)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，是將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，既體現(xiàn)了技術(shù)創(chuàng)新應(yīng)用于社會(huì)的發(fā)展趨勢(shì)，也體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域利用現(xiàn)代技術(shù)優(yōu)化醫(yī)療資源配置的現(xiàn)實(shí)需求，是技術(shù)賦予醫(yī)療服務(wù)體系的新機(jī)會(huì)。在此過(guò)程中，基于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的獨(dú)特性，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的穩(wěn)健發(fā)展比其他領(lǐng)域更需要制度保障，既需要制度保障作為動(dòng)力，又需要制度保障化解風(fēng)險(xiǎn)。基于這樣的考慮，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療制度環(huán)境的分析就顯得尤為重要。

值得注意的是，對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療制度環(huán)境的分析應(yīng)注重整體的視角。這就要求，既應(yīng)立足制度本身分析是否邏輯自洽，還應(yīng)立足互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療制度與其他制度的關(guān)系分析制度之間是否能形成合力。通過(guò)分析，探尋制度動(dòng)力，找出制度之間的沖突與矛盾，進(jìn)而在完善制度安排的基礎(chǔ)上，營(yíng)造互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的良好制度環(huán)境。當(dāng)然，從整體的視角分析，還應(yīng)跳出制度的局限，將優(yōu)化制度環(huán)境與結(jié)構(gòu)調(diào)整結(jié)合起來(lái)。通過(guò)找出制度沖突的結(jié)構(gòu)性根源并對(duì)結(jié)構(gòu)作相應(yīng)調(diào)整，以消除制度實(shí)踐的結(jié)構(gòu)性障礙，增強(qiáng)制度實(shí)踐的穩(wěn)定預(yù)期。

總之，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展是應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)的工具價(jià)值提高傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)體系組織績(jī)效的過(guò)程。從技術(shù)嵌入結(jié)構(gòu)的角度看，既是一個(gè)制度化的過(guò)程，也是一個(gè)結(jié)構(gòu)化的過(guò)程;既需要調(diào)整原有的制度體系，更需要重塑原有的體系結(jié)構(gòu)。不過(guò)，這一過(guò)程并不是一蹴而就的，而是“一種背景—依賴性的過(guò)程”[4]。它必須考慮互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的虛擬性和醫(yī)療服務(wù)可能遭遇的道德風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)展雖不能因噎廢食，但更需要采取審慎的態(tài)度，因而終究是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程。這一漸進(jìn)的過(guò)程也恰似差序格局，不過(guò)應(yīng)該由醫(yī)療服務(wù)體系的外圍業(yè)務(wù)向核心業(yè)務(wù)逐步推進(jìn)。

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