曹文勝，曹覃夢(mèng)佳

（張家界市人民醫(yī)院，湖南 張家界 427000）

周圍性面神經(jīng)麻痹是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎性反應(yīng)所致的周圍性面癱，我國(guó)每年發(fā)病率為（26～34）/10 萬［1］，面癱未及時(shí)得到合理醫(yī)治容易遺留下鼓腮漏氣、口角流涎、眼唇歪斜等后遺癥狀，且易受風(fēng)寒、勞累等因素再次誘發(fā)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，大部分面癱經(jīng)綜合治療后預(yù)后情況尚可，但仍有10%～15%的面癱患者因各種因素遺留后遺癥狀。近年來，筆者采用針?biāo)幗Y(jié)合分期論治本病取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來源于2016年1月至2018年10月在本院中醫(yī)康復(fù)科就診的門診及住院病患者，按就診順序隨機(jī)分為針?biāo)幗Y(jié)合組（簡(jiǎn)稱“針?biāo)幗M”）和康復(fù)組，每組各60例，根據(jù)病程長(zhǎng)短，兩組急性期、靜止期、恢復(fù)期、后遺癥期各15例。針?biāo)幗M60例，男28例，女性32例，年齡32±6歲；康復(fù)組60例，男31例，女性29例，年齡33±7歲。兩組間性別、年齡、病程等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018年《神經(jīng)病學(xué)》［2］，分期標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病 7天之內(nèi)為急性期，發(fā)病 6～15天為靜止期，發(fā)病16～45天為恢復(fù)期，發(fā)病45天以后為后遺癥期。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《神經(jīng)病學(xué)》（第6版）［2］中周圍性神經(jīng)麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②第1次發(fā)病者；③患者知情本臨床研究并自愿簽知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并高危疾病（如中樞性神經(jīng)損傷）引起的繼發(fā)性面癱；②患有心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等疾病以及合并肝腎功能嚴(yán)重異常、精神異常者；③孕婦及哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 兩組均予激素沖擊治療（潑尼松片30 mg，每日1次頓服），第6天起改20 mg/d，每日1次；第8天為10 mg/d，第10天為5 mg/d，共用藥10天。

2.2 針?biāo)幗M 予針?biāo)幗Y(jié)合分期治療。

2.2.1 取穴 頂顳前斜線2/5、翳風(fēng)、牽正、地倉、四白、攢竹、合谷、太沖、足三里。

2.2.2 急性期 選用患側(cè)上述腧穴，用輕、淺巨刺法，留針時(shí)不行針，留針時(shí)間短，靜以候氣為度。風(fēng)寒證加風(fēng)池；風(fēng)熱加曲池。每天用艾條溫灸或TDP照射患側(cè)30 min。

2.2.3 靜止期 根據(jù)上述取穴方法取患側(cè)腧穴，抬眉困難加陽白；鼻唇溝變淺加迎香；人中溝歪斜加水溝；頦唇溝歪斜加承漿。合谷、太沖用瀉法，足三里用補(bǔ)法，其余穴位行平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min。

急性期和靜止期中藥治療：荊芥、防風(fēng)各15 g，白芷、川芎、天麻、桃仁、紅花、僵蠶、白附子各10 g，葛根、丹參、鉤藤各20 g，蜈蚣3 g，全蝎6 g。風(fēng)熱加金銀花、薄荷；耳或顏面癤腫加黃芩、金銀花；風(fēng)痰甚加半夏、膽南星；氣血虧虛加黃精、熟地黃、枸杞；瘀滯甚加路路通。中藥水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2.2.4 恢復(fù)期 根據(jù)上述取穴方法取患側(cè)腧穴，面部腧穴針刺宜深，刺激稍重，留針30 min。采用電針治療，應(yīng)用疏密波通電20 min，以患側(cè)肌肉麻感及舒適為宜。

2.2.5 后遺癥期 面部患側(cè)和健側(cè)同時(shí)對(duì)稱取穴，針刺手法采用瀉患側(cè)補(bǔ)健側(cè)，局部腧穴不宜深、重刺激，應(yīng)以遠(yuǎn)端取穴為主。

恢復(fù)期和后遺癥期中藥治療：歸尾、地龍、赤藥、川芎、桃仁、紅花各15 g，生黃芪、葛根、石菖蒲30 g，白附子、僵蠶10 g，全蝎5 g，蜈蚣3 g，路路通30 g。面肌痙攣加白芍、天麻；面肌萎縮加黨參、白術(shù)；鱷魚淚征加菊花、白蒺藜；口眼聯(lián)動(dòng)加木瓜；耳顳綜合征加龍膽草、知母。

2.3 康復(fù)組 予康復(fù)治療。

2.3.1 急性期 在莖乳突孔附近給予：①超短波治療：將電極放置患側(cè)乳突區(qū)與耳前區(qū)，選擇無熱量或微熱量，每次10～20 min。②康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行口面部表情肌的功能訓(xùn)練，如抬眉、閉眼、示齒、鼓腮、努嘴、聳鼻等，每日2～3次，每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練20～30次。2.3.2 靜止期和恢復(fù)期 ①神經(jīng)肌肉電刺激治療：將治療貼片貼在患處，打開電源，放置電板，調(diào)節(jié)輸出強(qiáng)度，刺激強(qiáng)度一般為6～17 mA，每次20 min，每個(gè)療程10次。②康復(fù)訓(xùn)練：方法及次數(shù)同急性期。

以上治療每日1次，10次為1個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 根據(jù)（H-B）面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)分級(jí)［2］系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定，分別于治療前，治療第1個(gè)療程結(jié)束、第2個(gè)療程結(jié)束、第3個(gè)療程結(jié)束時(shí)進(jìn)行評(píng)分。面部神經(jīng)功能評(píng)定指標(biāo)：皺眉時(shí)前額紋路深淺、眼裂的寬窄、鼻唇溝是否對(duì)稱、口眼是否歪斜、進(jìn)食后口腔內(nèi)是否會(huì)有食渣殘留、味覺異常、對(duì)痛溫覺異常敏感、流淚、眼輪匝肌反射等10項(xiàng)指標(biāo)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：均正常：0分；輕度（兩側(cè)面肌活動(dòng)時(shí)輕度不對(duì)稱）：1分；中度（兩側(cè)面肌活動(dòng)時(shí)明顯不對(duì)稱）：2分；重度（患側(cè)面肌癱瘓）：3分；共30分。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》［3］中面神經(jīng)炎的療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：面部肌肉活動(dòng)無功能障礙，兩側(cè)表情肌對(duì)稱正常；顯效：面部無肌肉活動(dòng)時(shí)左右對(duì)稱，僅咧嘴時(shí)可見患側(cè)口角輕微歪斜，皺眉及鼓腮時(shí)患側(cè)功能欠缺；有效：面肌功能活動(dòng)障礙有所改善；無效：面肌功能活動(dòng)障礙無改善。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組療效比較 治療3個(gè)療程后針?biāo)幗M總有效率為100.0%，康復(fù)組為85.0%，針?biāo)幗Y(jié)合組療效高于康復(fù)組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組療效比較 （例）

3.3.2 針?biāo)幗M不同分期療效比較 見表2。

表2 針?biāo)幗M組內(nèi)分期療效比較 （例）

3.3.3 兩組治療前后面神經(jīng)功能積分比較 見表3。

表3 兩組治療前后面神經(jīng)功能積分比較（分s）

表3 兩組治療前后面神經(jīng)功能積分比較（分s）

注：同組治療前后比較，①P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別 n 治療前 治療后針?biāo)幗M 60 16.61±6.09 2.84±1.45①②康復(fù)組 60 16.9±5.75 5.03±4.06①

3.3.4 兩組不同療程痊愈率比較 見表4。

表4 兩組不同療程痊愈率比較 （例）

4 討論

周圍性面神經(jīng)麻痹的病理機(jī)制多為神經(jīng)血管痙攣導(dǎo)致神經(jīng)缺血及水腫，繼而神經(jīng)軸突脫髓鞘變性，因此，病變?cè)缙趹?yīng)積極抗病毒、消水腫、修復(fù)神經(jīng)損傷。中醫(yī)認(rèn)為，面癱多因機(jī)體正氣不足，邪氣乘虛而入，氣血閉阻所致，或因絡(luò)脈失養(yǎng)，肌肉筋脈弛緩不收所致?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰：“足陽明之筋……其病……頰筋有寒，則急引頰移口，有熱則筋弛縱緩不勝收，故僻。”中醫(yī)傳統(tǒng)療法中針刺治療面癱見效快、療程短、療效顯著，但是，在病程什么階段介入針刺治療、針法、刺激量等方面，存在頗多爭(zhēng)議，臨床上多為經(jīng)驗(yàn)治療。

本病急性期邪居淺表，病程進(jìn)展，邪氣旺盛，正氣不足。依據(jù)人體左右同名經(jīng)經(jīng)氣相求相互為應(yīng)的原理采用巨刺，取穴精而少，此期針刺不但不傷正氣，反而能迎鋒挫邪，疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)經(jīng)氣，折其病勢(shì)，驅(qū)邪外出，縮短病程，減少后遺癥。但此時(shí)關(guān)鍵是要掌握適度刺激量，針刺應(yīng)以輕、淺刺為主結(jié)合循經(jīng)選穴進(jìn)行治療，針用瀉法；靜止期癥狀明顯，病邪由表入里，邪正相爭(zhēng)，此時(shí)針刺能興奮面部神經(jīng)，激發(fā)正氣，針刺采用平補(bǔ)平瀉手法；恢復(fù)期為邪氣漸退，鼓舞正氣的階段，針刺深度逐漸由淺入深，多以透刺及電針，針用平補(bǔ)平瀉手法，并根據(jù)病情變化隨證加減取穴，此期為面癱恢復(fù)的關(guān)鍵階段，多數(shù)患者可在此期痊愈；后遺癥期癥狀遷延不愈，正虛邪戀，治宜調(diào)理氣血，針刺手法采用瀉患側(cè)補(bǔ)健側(cè)，意在損其有余補(bǔ)其不足，疏調(diào)局部氣血。因此針刺治療時(shí)應(yīng)依據(jù)病邪的癥候、病證的性質(zhì)、病位的深淺、病程的長(zhǎng)短，在辨證的基礎(chǔ)上決定腧穴及刺法。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說“病有浮沉，刺有深淺，各至其理，無過其度，深淺不得，反為大賊”。

針灸治療周圍性面神經(jīng)麻痹，從中醫(yī)學(xué)角度來看，乃取其疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，周圍性面神經(jīng)麻痹為面神經(jīng)的炎性反應(yīng)導(dǎo)致局部組織水腫、神經(jīng)根壓及神經(jīng)受損，從而引起局部功能區(qū)域活動(dòng)障礙，適宜的針灸治療可促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而加快神經(jīng)水腫的減輕和炎癥的消除，無論是急性期、恢復(fù)期還是后遺癥期，中藥治療均采用活血化瘀、疏風(fēng)通絡(luò)以及熄風(fēng)止痙的藥物，循經(jīng)辨證論治，針灸配合中藥治療，更加有利于面神經(jīng)水腫的吸收以及神經(jīng)功能的恢復(fù)。

本病對(duì)患者外觀造成不良影響，也帶來一些心理問題，應(yīng)多給予積極的心理暗示和疏導(dǎo)。同時(shí)，要重視患者患側(cè)面部護(hù)理，每晚睡覺前熱敷患側(cè)面部，從而改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)恢復(fù)。

臨證值得注意的是，由于眼瞼閉合不全或不能閉合，角膜長(zhǎng)期外露，易導(dǎo)致眼內(nèi)感染，因此要減少用眼，外出時(shí)戴墨鏡，同時(shí)滴眼藥水；同時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者以健側(cè)咀嚼食物，少量多餐，選用易消化、易咀嚼之食物，避免食生冷硬、煎炸等食物。

電針通過對(duì)患側(cè)肌肉強(qiáng)刺激，使其因繼發(fā)性興奮收縮從而加速麻痹的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù)，然而，急性期患側(cè)組織水腫明顯，不適宜進(jìn)行強(qiáng)刺激的肌肉電活動(dòng)，因此急性期不宜使用。當(dāng)病程進(jìn)入恢復(fù)期，患側(cè)面部組織水腫逐漸吸收，此時(shí)方可進(jìn)行電針治療。

面癱多為足陽明胃經(jīng)和足少陽膽經(jīng)病變所致，因此針刺時(shí)多采用顏面部胃經(jīng)和膽經(jīng)腧穴，陽明胃經(jīng)居多，此亦是“經(jīng)脈所過，主治所及”的體現(xiàn)，能夠改善患側(cè)面部血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)炎性反應(yīng)和水腫消退，從而減緩并遏制疾病的發(fā)展趨勢(shì)。

本臨床觀察表明，針?biāo)幏制谥委熤車陨窠?jīng)麻痹的臨床療效明顯高于康復(fù)治療組，恢復(fù)期針刺療效最優(yōu)，值得臨床應(yīng)用推廣。