林 冰，蔣麗芳，郭應軍

（中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400）

感染性休克救治是重癥醫(yī)學的難題，死亡率超過25%。此類病患中約15%發(fā)生難治性心力衰竭，約50%伴有嚴重程度不一的心肌頓抑，使其死亡率增高［1-2］。因此，改善患者心肌受損對患者轉(zhuǎn)歸具有重要意義［3］。血必凈注射液用于治療感染性休克有效，但對患者心肌保護作用的研究報道較少，本研究選取感染性休克患者198例，觀察血必凈注射液對感染性休克患者心肌酶學、心功能及炎癥等指標水平的影響，并對其可能機制進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例為2015年3月至2018年3月中山市中醫(yī)院重癥監(jiān)護室收治的感染性休克患者198例。本研究得到我院醫(yī)學倫理委員會同意。198例采用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組97例和血必凈組101例。對照組：男63例，女34例；年齡51.46±8.15 歲；SOFA 評分 16.91±5.53 分；原發(fā)?。褐匕Y肺炎40例，重癥胰腺炎11例，皮膚軟組織感染5例，泌尿系感染9例，消化道感染29例，其他3例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例，腎功能不全6例，糖尿病31例。血必凈組：男62例，女39例；年齡51.13±8.38 歲；SOFA 評分 17.42±5.11 分；原發(fā)病：重癥肺炎39例，重癥胰腺炎13例，皮膚軟組織感染4例，泌尿系感染8例，消化道感染33例，其他4例；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓30例，腎功能不全5例，糖尿病35例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 （1）年齡18～75歲。（2）符合中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）診斷標準：感染引起的全身炎癥反應綜合征，并伴下述任意一項：①膿毒癥所致低血壓；②乳酸大于正常值；③即使給予足夠的液體復蘇，尿量仍＜0.5 ml/（kg·h）至少2 h；④非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2＜250mmHg；⑤肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2＜200 mmHg；⑥血肌酐超出正常范圍；⑦膽紅素超出正常范圍；⑧PLT＜100 000 μl；⑨凝血功能障礙。

1.3 排除標準 ①有冠心病、心肌炎、心肌病、心臟瓣膜病等致心功能不全者；②有免疫缺陷的患者；③未能完成療程者；④對血必凈藥物過敏者。

1.4 治療方法 所有患者入院后，實施常規(guī)治療，包括在脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測儀進行血流動力學監(jiān)測下行液體復蘇、營養(yǎng)支持、抗感染，必要時行血液凈化等。血必凈組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，主要成分：紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸等中藥材提取物，規(guī)格：每支10 ml，生產(chǎn)批號：20140204）50ml，加入生理鹽水100ml，靜脈滴注，每天2次。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予150 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，2次/天。兩組均治療觀察7 d。

1.5 觀察指標 比較2組治療前后超敏肌鈣蛋白（hs-cTnI）、肌酸激酶 MB 型同工酶（CK-MB）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）、腦鈉肽（BNP）水平及全心射血分數(shù)（GEF）、左心室收縮力指數(shù)（dPmax）等心功能指標和SOFA評分、28天全因死亡率。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組治療前 hs-cTnI、CK-MB、hs-CRP、PCT、BNP水平及GEF、dPmax等心功能指標及SOFA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者hscTnI、CK-MB、hs-CRP、PCT、BNP 水平明顯降低（P＜0.05）；血必凈組治療后 hs-cTnI、CK-MB、hs-CRP、PCT、BNP、28天全因死亡率及SOFA評分明顯低于對照組（P＜0.05）；GEF、dPmax 等心功能指標明顯升高（P＜0.05），見表 1 及表 2。

表1 兩組治療前后各項實驗室指標比較 （x±s）

表2 兩組28天全因死亡率比較 （例，%）

3 討論

感染性休克是指膿毒癥發(fā)生了嚴重的循環(huán)障礙、細胞和代謝異常，并使病死率顯著增高［4］。感染性休克中約50%患者心功能受損，是死亡風險的獨立預測因子。

感染性休克屬于中醫(yī)學“外感熱病”“脫證”“血證”“神昏”等范疇。其發(fā)生主要由于素體正氣不足，外邪入侵，入里化熱，耗氣傷陰；正氣虛弱，毒邪內(nèi)陷，絡脈氣血運行不暢，導致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，瘀阻脈絡，進而令各臟器受邪而損傷，引發(fā)本病。目前臨床多分為“四證四法”：毒熱證與清熱解毒法、腑氣不通證與通里攻下法、血瘀證與活血化瘀法、急性虛證與扶正固本法。

血必凈注射液以紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸5味中藥制成，把活血與解毒兩法運用到了膿毒癥治療［5］，現(xiàn)代藥理研究［6-7］提示其具有改善微循環(huán)、保護血管內(nèi)皮細胞、提高機體特異性免疫功能、減少細胞因子及炎癥介質(zhì)釋放等作用，從而能改善器官功能；血必凈注射液還能改善膿毒癥心肌損傷患者的心肌損傷，減輕膿毒癥心肌損傷患者的炎癥反應。hs-CRP及降鈣素原可反映患者炎癥嚴重程度，本研究中血必凈組治療后hs-CRP及降鈣素原較治療前顯著降低（P＜0.05），而且比對照組治療后也有明顯降低（P＜0.05），也證實血必凈可以改善患者炎癥反應從而保護心肌。

CK-MB、hs-cTnI存在于心肌細胞，心肌細胞受損時大量釋放入血，為目前心肌損害特異性與敏感性最好的標志物。BNP為心衰有效的預測因子，與心功能呈正相關(guān)關(guān)系，能及時反映心功能損害的嚴重程度。本研究血必凈組治療后hs-cTnI、CK-MB、BNP水平不僅較治療前降低（P＜0.05），而且還明顯低于對照組（P＜0.05）。究其原因可能是因為血必凈特有的活血與解毒兩大功效，解毒可改善炎癥反應，減輕器官功能及心肌受損程度；兼之活血化瘀，可改善心臟及全身微循環(huán)，讓心臟血運更充足，氧供氧耗趨于平衡。

本研究顯示血必凈組治療后GEF、dPmax顯著升高（P＜0.05），且比對照組治療后明顯提升（P＜0.05）；SOFA評分也較對照組明顯下降（P＜0.05）。血必凈通過其活血解毒功效，最終也可改善患者的整體預后，體現(xiàn)在28天全因死亡率明顯下降（P＜0.05）。

綜上所述，血必凈注射液對感染性休克患者心肌具有保護作用，并能提高患者救治成功率。