文麗秀

湖北省荊門(mén)市掇刀人民醫(yī)院(448000)

胎兒娩出后短暫時(shí)間內(nèi)依然有1/3的胎盤(pán)-胎兒總血量的血液滯留在胎盤(pán)中，通過(guò)子宮收縮和壓力差的作用，可將一些殘留的血液經(jīng)臍帶輸送至新生兒，提高新生兒血容量[1]。因此延遲結(jié)扎臍帶(DCC)的理念逐漸被關(guān)注。有研究表明DCC可增加新生兒紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白濃度，保證血氧供應(yīng)，從而降低新生兒貧血率和輸血率[2]，但DCC仍有尚不明確內(nèi)容，其中包括臍帶結(jié)扎的最佳時(shí)間點(diǎn)等。目前多數(shù)研究只針對(duì)無(wú)其他合并癥的產(chǎn)婦，對(duì)存在妊娠并發(fā)癥及合并癥的產(chǎn)婦延遲結(jié)扎臍帶是否會(huì)影響母嬰結(jié)局尚無(wú)定論。本研究針對(duì)妊娠晚期缺鐵性貧血的孕婦，比較不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)扎臍帶對(duì)母嬰結(jié)局的影響，為確立臍帶結(jié)扎方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月—2018年6月本院產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩的妊娠晚期缺鐵性貧血的孕婦作為研究對(duì)象。貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：妊娠晚期孕婦血紅蛋白(Hb)濃度<110g/L，血清鐵蛋白(SF)<20μg/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～35歲；②單胎妊娠，且足月分娩；③新生兒出生體重2500～4000g；④分娩過(guò)程順利。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診或可疑妊娠期貧血為缺鐵性貧血以外的其他類(lèi)型；②妊娠期間有其他合并癥或并發(fā)癥；③新生兒畸形、死胎或死產(chǎn)；④新生兒需要進(jìn)行復(fù)蘇或搶救；⑤患有可能影響胎兒膽紅素代謝的疾病，如ABO溶血等。⑥分娩過(guò)程不順利，不適合進(jìn)行DCC。所有研究對(duì)象均知情同意，本研究方法通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究分組

按照分娩順序編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字的原則將納入孕婦分為：①常規(guī)組，常規(guī)結(jié)扎臍帶即分娩后10s內(nèi)立即結(jié)扎；②30s組，分娩后延遲至30s結(jié)扎臍帶；③60s組，分娩后延遲至60s結(jié)扎臍帶；④120s組，分娩后延遲至120s結(jié)扎臍帶。

1.3 臍帶處理方法

新生兒經(jīng)陰道分娩后置于產(chǎn)婦兩腿間，與產(chǎn)婦雙腿平行，略低于胎盤(pán)位置，常規(guī)結(jié)扎臍帶組于胎兒娩出后10s內(nèi)立即結(jié)扎臍帶，延遲結(jié)扎臍帶各組以新生兒軀干娩出母體之時(shí)開(kāi)始用秒表計(jì)時(shí)，分別于30s、60s及120s時(shí)將臍帶進(jìn)行鉗夾阻斷血流。在延遲臍帶結(jié)扎期間，常規(guī)清理新生兒呼吸道，保持呼吸道通暢，擦拭新生兒面部，同時(shí)無(wú)菌毛巾對(duì)新生兒保溫。

1.4 觀察指標(biāo)

比較各組產(chǎn)婦一般資料，其中包括年齡、分娩孕周、體質(zhì)量指數(shù)；新生兒一般資料，其中包括體重、Apgar評(píng)分、母乳喂養(yǎng)比率及排便次數(shù)。分析產(chǎn)婦產(chǎn)后24h出血量，產(chǎn)婦及新生兒Hb濃度及紅細(xì)胞壓積(HCT)水平變化；比較組間新生兒經(jīng)皮膽紅素及光療率差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，正態(tài)分布定量資料組間比較采用方差分析，定性資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究過(guò)程中，1例產(chǎn)婦因個(gè)人原因提早出院被剔除，1例因新生兒采血困難被剔除，最終納入研究274例.各組一般資料比較無(wú)差異(P>0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料

2.2 產(chǎn)婦產(chǎn)后情況比較

各組產(chǎn)婦產(chǎn)后24h出血量、Hb濃度及HCT水平比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各組產(chǎn)婦各觀察指標(biāo)比較

2.3 新生兒Hb濃度及HCT水平比較

各組新生兒臍血Hb濃度及HCT水平比較無(wú)差異(P>0.05)，72h Hb濃度及HCT水平存在差異(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 新生兒Hb濃度及HCT水平比較

*與常規(guī)組比較#與30s組比較&與60s組比較P<0.05

2.4 新生兒膽紅素及光療率比較

新生兒出生后1d，膽紅素120s組高于常規(guī)組(P<0.05)，其他組間比較無(wú)差異(P>0.05)；出生后2d、3d，新生兒膽紅素及光療率各組比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 新生兒出生后不同時(shí)間膽紅素及光療率比較

*與常規(guī)組比較P<0.05

3 討論

DCC可以有效增加新生兒早期血紅蛋白濃度，利于提高出生后4～6個(gè)月體內(nèi)鐵儲(chǔ)備量[4]。有學(xué)者[5]認(rèn)為DCC可以增加了早產(chǎn)兒的腦氧含量，且并不增加產(chǎn)婦出血量。盡管對(duì)新生兒的好處已被證實(shí)，但DCC是否會(huì)導(dǎo)致膽紅素的增多，增加新生兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)明確定論。

目前，新生兒DCC的最佳時(shí)間點(diǎn)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)研究中的時(shí)間跨度較大，2012年[6]美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)的建議中提出新生兒出生后至少30s后, 或等待臍帶搏動(dòng)停止后再結(jié)扎臍帶；而歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征管理指南[7]中指出分娩后新生兒臍帶結(jié)扎最佳時(shí)間為娩出后60秒，此時(shí)間點(diǎn)即可以滿(mǎn)足新生兒血液灌輸?shù)男枰?，也不增加膽紅素血癥的發(fā)生。相關(guān)研究比較分娩后立即結(jié)扎臍帶與延遲結(jié)扎臍帶對(duì)母嬰結(jié)局差異，延遲結(jié)扎臍帶的時(shí)間有30s、45s、1min、2min、3min不等[3-4，8]，而各延遲結(jié)扎臍帶時(shí)間點(diǎn)之間的對(duì)照研究較少。國(guó)內(nèi)學(xué)者[9]比較延遲結(jié)扎1min、2min、3min對(duì)新生兒的影響，發(fā)現(xiàn)延遲3min時(shí)預(yù)防貧血的效果最好，且3個(gè)時(shí)間點(diǎn)均不增加新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率。另有學(xué)者[10]認(rèn)為對(duì)于陰道分娩早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，斷臍時(shí)間在分娩后30秒較120秒更安全。

此外，既往研究多針對(duì)沒(méi)有并發(fā)癥的健康產(chǎn)婦，對(duì)于存在產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥的產(chǎn)婦及高危新生兒其結(jié)扎臍帶的最佳時(shí)間研究極少。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[11]認(rèn)為結(jié)扎臍帶的時(shí)間在分娩后30～60s可提高重度子癇前期患者新生兒的血壓水平，也可減少產(chǎn)后出血量。對(duì)于其他并發(fā)癥如妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期貧血等尚無(wú)大量研究，尤其是妊娠期貧血的產(chǎn)婦，其體內(nèi)Hb濃度及HCT水平低于正常下限，DCC是否會(huì)加重產(chǎn)婦體內(nèi)Hb濃度及HCT水平的進(jìn)一步下降，對(duì)母體產(chǎn)生不良影響；DCC不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)新生兒的Hb濃度、HCT水平、膽紅素的影響是否相同均需研究探討。

本研究選擇妊娠晚期缺鐵性貧血產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，將結(jié)扎臍帶的時(shí)間分為分娩后30s、60s及120s，比較各時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)差別。結(jié)果顯示分娩后立即結(jié)扎臍帶組與其他各時(shí)間點(diǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后24h出血量、Hb濃度、HCT水平以及新生兒臍血Hb濃度和HCT水平均無(wú)差異，但新生兒出生后72h Hb濃度及HCT水平為120s結(jié)扎臍帶組最高，而30s與60s組無(wú)差異；分娩后120s結(jié)扎臍帶組新生兒出生后1d經(jīng)皮膽紅素水平高于其他3組，但在出生后2d、3d時(shí)各組新生兒膽紅素?zé)o差異，4組新生兒光療率比較亦無(wú)差異。

總之，對(duì)于妊娠晚期缺鐵性貧血的產(chǎn)婦，DCC仍可以有增加新生兒血容量及預(yù)防貧血的益處，且不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的血容量產(chǎn)生不良影響。但值得一提的是，延遲結(jié)扎臍帶的時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格把控，分娩后120s結(jié)扎臍帶可能會(huì)增加新生兒出生后1d的膽紅素水平，臨床工作中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇臍帶結(jié)扎時(shí)間。根據(jù)本研究結(jié)果，妊娠晚期缺鐵性貧血的產(chǎn)婦分娩后30s與60s為最佳結(jié)扎臍帶時(shí)間，若采用分娩后120s結(jié)扎臍帶，需密切檢測(cè)出生后新生兒膽紅素水平，及時(shí)給予醫(yī)學(xué)干預(yù)，預(yù)防新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生。