許樟榮 王艷

就醫(yī)看病，患者本人及其家屬往往寄希望于名院名醫(yī)，認(rèn)為只要到大醫(yī)院找到著名的醫(yī)生，自己就有救了。殊不知，在不少疾病的防治過程中，患者本人及其家屬起著重要作用。甚至可以這么說，患者是自身健康的第一責(zé)任人，尤其是在高血壓、糖尿病、哮喘等慢性疾病的治療過程中，僅僅依靠醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

拒絕保命手術(shù)的糖尿病患者

不久前，許樟榮大夫到某地級市的三甲醫(yī)院查房和講課，會(huì)診一例患者。他的大致情況如下。

男，67歲，退休工人，喪偶，患糖尿病10余年，經(jīng)常不服用降糖藥，也不定期復(fù)診。有腦梗死病史。1午前，因運(yùn)動(dòng)后出理雙足小趾外側(cè)皮膚破損，繼之出血潰爛，自行在家換藥，未就醫(yī)。1月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，右足明顯腫痛，膿性分泌物增多，第4趾變黑壞疽，但他扔末就醫(yī)，自行在家換藥，并繼續(xù)每日進(jìn)行跑步運(yùn)動(dòng)，創(chuàng)面潰爛逐漸加重。入院前2天，患者神志萎靡，反應(yīng)遲鈍，被家屬送醫(yī)，急診科醫(yī)生以“2型糖尿病，糖尿病足”將其收住院。入院時(shí)，患者隨機(jī)靜脈血糖為45.69毫摩/升，HbAlc（糖化血紅蛋白）為11.9%，血酮為1毫摩/升，屎酮陽性，血pH為7.46。反映感染的血液學(xué)指標(biāo)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分此、血超敏C反應(yīng)蛋白、血沉等，明顯升高。

患者入院3天后，許大夫應(yīng)邀會(huì)診，檢查患者雙足后發(fā)現(xiàn)：雙足背都有潰瘍;右足多處破漬，有膿性滲出;皮膚暗紅，皮膚溫度低;右側(cè)小腿外側(cè)皮膚有捻發(fā)音，從膝以下直到足背;足背感染嚴(yán)重。右足X線平片檢查顯示：第4趾骨及軟組織缺如，第5跖骨頭骨質(zhì)吸收;右足廣泛腫脹，皮下積氣。

許大夫和該院內(nèi)分泌科王艷副主任醫(yī)師一起與患者及其家屬談話，告訴他們：如此發(fā)展迅速、感染嚴(yán)重的足，又合并皮下氣腫，應(yīng)該立即手術(shù)，必要時(shí)需要截除部分足組織（即“小截肢”）。

實(shí)際上，會(huì)診之前，該院骨科專家已經(jīng)告訴患者應(yīng)及早手術(shù)，但被患者及其家屬拒絕。當(dāng)許大夫告訴患者，為了保命必須立即手術(shù)時(shí)，患者及其女兒再次拒絕。經(jīng)再三強(qiáng)調(diào)后，患者同意手術(shù)，但其女兒堅(jiān)持不讓患者手術(shù)，選擇了自動(dòng)出院。結(jié)呆，患者出院后病情加重，7天后昏迷，11天后在家里死亡。

健康和生命，常常掌握在患者及家屬手中

這個(gè)病例使我們深感悲痛與無奈。在我們的從醫(yī)經(jīng)歷中，這樣的例子不是個(gè)別。因此，我們希望通過介紹和分析這個(gè)案例，讓更多的患者及其家屬了解，治病救人不僅僅是醫(yī)務(wù)人員的使命，也是患者本人與家屬共同的責(zé)任。

該患者多年以前已經(jīng)發(fā)生過腦梗死，近1年多又有雙足潰瘍，持久不愈，這與他長期不控制血糖、不定期復(fù)診和不規(guī)范治療有關(guān)。1年前因運(yùn)動(dòng)不當(dāng)發(fā)生雙足皮膚潰瘍后，他仍自行處理，不到醫(yī)院就診，致使足潰瘍發(fā)展到足趾壞疽和嚴(yán)重感染。在已經(jīng)發(fā)生雙足潰瘍的情況下，患者還堅(jiān)持每天跑步，理由是當(dāng)年腦梗死后醫(yī)生曾囑咐要堅(jiān)持鍛煉。該患者雙足動(dòng)脈搏動(dòng)有力，能夠天天跑步，說明他的下肢血供是可以的，足潰瘍的發(fā)生和進(jìn)展與周圍神經(jīng)病變、運(yùn)動(dòng)不當(dāng)、血糖控制不佳有關(guān)。

糖尿病足潰瘍合并感染可危及肢體健康乃至生命安全?；颊咭殉霈F(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征，神志萎靡，反應(yīng)遲鈍，右下肢已出現(xiàn)大量皮下氣體，右足第4、5足趾已壞疽，嚴(yán)重的高血糖也反映了感染的嚴(yán)重程度。此時(shí)，必須進(jìn)行緊急清創(chuàng)手術(shù)，包括局部截肢（截趾），僅僅全身用抗生素是不可能取得良好療效的。國內(nèi)外專家一致認(rèn)為，嚴(yán)重感染的足潰瘍，手術(shù)治療刻不容緩，時(shí)間就是肢體、就是生命。但該患者及其家屬堅(jiān)決拒絕手術(shù)治療，選擇了自動(dòng)出院，實(shí)際上就是拒絕了救命保肢的機(jī)會(huì)，是非?？上У?。

醫(yī)生的使命是治病救人，但再好的醫(yī)生也治不好不遵醫(yī)囑的患者。對于患者而言，最重要的就是要信任醫(yī)生，這也是保證治療效果的基石。越是危重的患者，越要信任醫(yī)生，采取科學(xué)合理的治療方案。病情緊急時(shí)，拖延就會(huì)失去救命的機(jī)會(huì)。遺憾的是，因?yàn)榛颊呒捌浼覍俟虉?zhí)己見，也因?yàn)榫o張的醫(yī)患關(guān)系使得醫(yī)生不能果斷地采取急診手術(shù)，導(dǎo)致了這例患者死亡的悲劇。

拒絕保足手術(shù)的糖尿病患者

由上述病例，許大夫聯(lián)想到另一個(gè)病例。去年，他在內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市見過一名糖尿病足病患者，女性，80歲，維吾爾族，患糖尿病多年，因足趾壞疽入院。入院時(shí)，醫(yī)生曾建議立即截除壞疽的足趾，實(shí)行保足措施，但是遭到患者及其家屬拒絕，理由是宗教信仰不允許截趾。后來，許大夫應(yīng)該院燒傷科主任邀請去會(huì)診，發(fā)現(xiàn)患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良，小腿以下全部發(fā)黑、壞死，大腿到腹股溝部皮膚及軟組織全部糜爛、感染，已經(jīng)沒有手術(shù)機(jī)會(huì)了。他只能告訴患者及其女兒，醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)在能做的就是盡最大可能減輕患者痛苦。

有些悲劇，因患者及家屬而致

許多疾病在早期階段并非不能治療。及早、科學(xué)、規(guī)范的治療不但能保住這類糖尿病足潰瘍患者的下肢乃至生命，而且能盡可能地減輕患者的痛苦及醫(yī)療負(fù)擔(dān)。遺憾的是，由于一些患者的執(zhí)拗，也由于醫(yī)患溝通的不順暢，導(dǎo)致本可避免的悲劇時(shí)常發(fā)生。當(dāng)然，作為?？漆t(yī)生，我們有責(zé)任將疾病的嚴(yán)重性、危急性告訴患者及其家屬，我們應(yīng)該盡最大努力讓治療得到最佳效果和最佳“費(fèi)效比”。但是，我們所做的一切，必須得到患者及其家屬的理解和支持。

因此，治病救人不僅僅是醫(yī)務(wù)人員的使命，患者本人及其家屬也要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。有時(shí)候，患者及其家屬的作用甚至比醫(yī)務(wù)人員的作用更重要。