吳浪英，劉曉艷，張治草，陳 州，程應(yīng)東

創(chuàng)傷性腸破裂(TIR)為暴力撞擊腹部導(dǎo)致的腹部臟器損傷，患者多病情危重，進(jìn)展迅速，若不能獲得及時(shí)有效治療，常易危及患者生命[1]。腸修補(bǔ)術(shù)可快速修補(bǔ)TIR，挽救患者生命。資料顯示，因腸道損傷嚴(yán)重，開腹腸修補(bǔ)術(shù)盡管可使腸道獲得修復(fù)，但短期內(nèi)難以改善腸道功能，不但難以有效補(bǔ)充創(chuàng)傷及手術(shù)導(dǎo)致的體液丟失，還易引發(fā)腸黏膜屏障功能及免疫功能紊亂，影響患者康復(fù)[2]。研究證明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可為患者提供充足的營(yíng)養(yǎng)支持，糾正腸黏膜屏障功能及免疫功能失衡，但對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間尚存在爭(zhēng)議[3]。2015年1月—2019年3月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科將早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)應(yīng)用于TIR患者，以評(píng)價(jià)其TIR術(shù)后腸黏膜屏障功能及免疫功能的影響，效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

2015年1月—2019年3月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科接受腸修補(bǔ)術(shù)的TIR患者38例。其中男性23例，女性15例；年齡35～71歲，平均58.73歲；損傷部位：小腸破裂26例，十二指腸破裂4例，結(jié)腸破裂8例；開放性損傷20例，閉合性損傷18例；致傷機(jī)制：道路交通傷22例，墜落傷12例，暴力擊打傷3例，刀刺傷1例；BMI 21.89～27.95kg/m2，平均24.67kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)診斷為TIR患者；知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腸功能障礙史患者；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；免疫機(jī)制異常者；免疫性疾病者；合并其他重大損傷者；手術(shù)不耐受者；腹部手術(shù)史患者；凝血功能障礙者；肝腎功能不全者；合并重癥內(nèi)科疾病者；依從性差者。依據(jù)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)方式將38例患者分為EEN組(n=20)與DEN組(n=18)，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 方法

兩組患者均行腹腔鏡腸修補(bǔ)術(shù)。患者取仰臥位，氣管插管全麻，分別作出觀察孔及主副操作孔，置入腹腔鏡認(rèn)真探查腹腔，以吸引器吸除腹腔膿液，認(rèn)真探查腸破裂位，發(fā)現(xiàn)腸破裂位后切除周圍壞死組織，以可吸收線行間斷全層縫合，漿肌層縫合包埋。緩緩擠壓腸管，觀察修補(bǔ)位是否存在滲漏。術(shù)畢常規(guī)處理。兩組患者均同期行腸修補(bǔ)術(shù)，左半結(jié)腸破裂患者行同期腸造口術(shù)。兩組均給予腸外營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后24h，兩組均經(jīng)上腔靜脈置管，并滴入克林維注射液(葡萄糖30%、氨基酸15%、脂肪乳20%)，按照患者實(shí)際調(diào)整劑量，滴入最大劑量≤40mL/(kg·d)。在腸外營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上，EEN組于術(shù)后48h給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，DEN組于術(shù)后5d給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入泵輸入佳維體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，速度由慢至快，患者適應(yīng)后維持速度為100～125mL/h。兩組在患者急診收治、手術(shù)治療及腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)操作中均為同一團(tuán)隊(duì)，并嚴(yán)格按照相同規(guī)范進(jìn)行。

3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)后1、7d血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、前清蛋白(PA)、白蛋白(ALB)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，D-乳酸(D-LA)、降鈣素原(PCT)等腸黏膜屏障功能指標(biāo)，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等細(xì)胞免疫指標(biāo)。血清TF、PA、AlB等以放射免疫法檢測(cè)；細(xì)胞免疫指標(biāo)以流式細(xì)胞儀檢測(cè)；D-LA以酶比色法檢測(cè)；PCT以雙抗體夾心法檢測(cè)。上述檢測(cè)均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

術(shù)后1d，兩組TF、PA、ALB差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7d，兩組TF、PA、ALB均較術(shù)后1d降低，EEN組TF、PA、ALB均高于DEN組(P<0.05)。見表2。

2 兩組患者腸黏膜屏障功能指標(biāo)

術(shù)后1d，兩組D-LA、PCT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7d，兩組D-LA、PCT均較術(shù)后1d降低，EEN組D-LA、PCT均小于DEN組(P<0.05)。見表3。

3 兩組患者細(xì)胞免疫指標(biāo)比較

術(shù)后1d，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7d，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等均較術(shù)后1d降低，EEN組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等均高于DEN組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

與術(shù)后1d比較：*P<0.05

表3 兩組患者腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較

與術(shù)后1d比較：*P<0.05

表4 兩組患者細(xì)胞免疫指標(biāo)比較

與術(shù)后1d比較：*P<0.05

討 論

腸道損傷常易引發(fā)嚴(yán)重的腸道功能損傷及內(nèi)容物外溢[4]。腸修補(bǔ)術(shù)盡管可及時(shí)修補(bǔ)腸道損傷，但難以在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)腸道功能，致使患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)水平降低，免疫功能低下等現(xiàn)象[5]。腹腔清洗可充分清理外溢內(nèi)容物，緩解腸道損傷，但因大量毒素被吸收，腸修補(bǔ)術(shù)后仍可發(fā)生程度不同的炎性反應(yīng)，或者引發(fā)炎性遞質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，破壞腸黏膜屏障功能，增加腸壁通透性，甚至導(dǎo)致腸道功能衰竭[6]。TIF及手術(shù)應(yīng)激可加重腸道局部血供不足，導(dǎo)致腸道發(fā)生缺血性損傷。TIF及手術(shù)創(chuàng)傷還可導(dǎo)致腸道發(fā)生缺血再灌注損傷，致使生成大量羥自由基、過(guò)氧化氫，進(jìn)而加重腸黏膜屏障功能損傷[7]。術(shù)后嚴(yán)格禁食常易腸道功能失常，腸黏膜萎縮，促進(jìn)腸黏膜損傷，甚至導(dǎo)致腸功能衰竭[8]。此外，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)可引發(fā)腸道菌群失衡，誘發(fā)感染，導(dǎo)致機(jī)體免疫失衡[9]。

研究證明，營(yíng)養(yǎng)支持可為機(jī)體提供充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，糾正負(fù)氮平衡，改善免疫，維持正常新陳代謝[10]。腸外營(yíng)養(yǎng)盡管可達(dá)到上述目的，但長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致醫(yī)源性腸饑餓，腸黏膜萎縮，腸蠕動(dòng)逐漸減弱，破壞腸黏膜屏障功能[11]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可經(jīng)腸道消化吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)及消化液、胃腸道激素的正常分泌，改善腸道血供，緩解炎性反應(yīng)，避免細(xì)菌易位，維持腸黏膜屏障功能，降低腸黏膜通透性，改善機(jī)體免疫，減少術(shù)后并發(fā)癥[12]。營(yíng)養(yǎng)制劑中的纖維素可刺激腸道蠕動(dòng)，誘導(dǎo)腸黏膜細(xì)胞增殖，促進(jìn)已損傷的腸黏膜屏障功能修復(fù)[13]。盡管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有助于TIF患者的術(shù)后康復(fù)，但部分研究認(rèn)為，EEN可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加重腸功能損傷，誘發(fā)非閉塞性腸壞死[14]。近年來(lái)研究證明，除部分未控制休克、酸中毒、低氧血癥等可對(duì)生命造成威脅的情況外，即便喂養(yǎng)不耐受患者也多可給予EEN[15]。在本研究中，EEN組術(shù)后7d營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、腸黏膜屏障功能、細(xì)胞免疫等指標(biāo)均優(yōu)于DEN組，提示與DEN相比較，EEN應(yīng)用于TIF腸修補(bǔ)術(shù)后患者更具優(yōu)勢(shì)。

盡管ENN適用范圍較為廣泛，但為提高EEN耐受性，需采取下列措施[16]：制定循證EEN方案；以喂養(yǎng)泵持續(xù)輸注；將床頭抬高45°；控制腹壓；應(yīng)用通便藥物或(和)促動(dòng)力藥物；禁止使用損傷腸動(dòng)力藥物。此外，在EEN 期間，還要加強(qiáng)對(duì)胃腸道及腹部癥狀的監(jiān)測(cè)，若患者出現(xiàn)腹內(nèi)壓升高、腸系膜缺血等新發(fā)癥狀，需視患者情況及時(shí)停止EEN[17]。

總之，EEN可為TIR手術(shù)患者提供充足營(yíng)養(yǎng)，改善TIF患者腸黏膜屏障功能及細(xì)胞免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)TIF患者術(shù)后康復(fù)。