代國華，殷 勇，季月英，弋石泉

人工股骨頭置換術是治療老年骨質疏松性股骨頸骨折的最有效術式之一，既往該術式主要采用后外側入路，因切口較大、需切斷外旋肌群和髖關節(jié)后脫位相對較多，限制該手術入路的應用[1]。隨著微創(chuàng)入路理念的普及，臨床亟需探索更安全、有效的人工股骨頭置換入路，成為國外臨床研究的熱點。美國Chow等[2]于2012年首創(chuàng)SuperPATH入路并應用于臨床，即在直視下切開梨狀肌和臀小肌的間隙并顯露髖關節(jié)，成為一種新型的髖關節(jié)微創(chuàng)入路。由于SuperPATH入路保留了關節(jié)囊和旋后肌群，不損傷血管神經，術中截骨避免髖關節(jié)脫位，被認為是真正的微創(chuàng)入路，獲得臨床醫(yī)師的青睞。近年來，國內外臨床研究表明，采用SuperPATH入路行人工股骨頭置換術中出血量少，術后康復快，隨訪結果良好，患者滿意度高，但在減小手術創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥發(fā)生和促進術后康復上是否較傳統(tǒng)后外側入路具有顯著優(yōu)勢，尚缺乏大樣本、多中心的前瞻性對照研究結果支持[3-4]。目前國內關于比較SuperPATH入路與傳統(tǒng)后外側入路行人工股骨頭置換術治療老年骨質疏松性股骨頸骨折臨床早期和遠期療效的研究報道較少，未形成統(tǒng)一定論，不利于為合理選擇手術入路提供依據。為進一步明確SuperPATH 入路的優(yōu)勢并尋找證據支持，本研究選擇128例老年骨質疏松性股骨頸骨折患者作為研究對象，進行前瞻性對照研究。

臨床資料

1 一般資料

綿陽市骨科醫(yī)院2016年2月—2018年2月治療128例老年骨質疏松性股骨頸骨折。納入標準：(1)經CT和X線片檢查確診為股骨頸骨折；骨密度值比正常成人骨密度平均值減少2.5個標準差以上，Singh指數分級為Ⅱ～Ⅴ級；(2)Garden分型為Ⅲ或Ⅳ型；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為I～Ⅲ級；(4)年齡65～80歲；(5)有明確創(chuàng)傷史；(6)患者及其家屬知悉研究內容，簽署知情同意書，配合治療和隨訪。排除標準：(1)合并嚴重的系統(tǒng)性疾病、重要器官病變且功能代償不全，髖關節(jié)疾病、股骨頭缺血性壞死、感染、脊髓損傷、神經損傷、凝血功能障礙及其他增加出血風險、影響步態(tài)或負重的疾病者；(2)有髖關節(jié)手術史、惡性腫瘤、靜脈血栓病史及長期抗凝治療史者；(3)多發(fā)性、陳舊性或病理性骨折者；(4)認知、意識障礙，不能耐受手術及麻醉者。

采用隨機數字表法分為對照組(67例)和觀察組(61例)。其中對照組男性25例，女性42例；年齡65～79歲，平均70.3歲；體質量指數22～28kg/m2，平均25.13kg/m2；Garden分型：Ⅲ型49例，Ⅳ型18例；Singh指數分級：Ⅱ級12例，Ⅲ級18例，Ⅳ級22例，Ⅴ級15例；致傷原因：摔傷60例，道路交通傷7例；術側：左側37例，右側30例；受傷至入院時間：1～51h，平均11.23h；ASA分級：I級16例，Ⅱ級36例，Ⅲ級15例；合并內科疾?。焊哐獕?6例，糖尿病18例，冠心病16例，慢性支氣管炎6例。

觀察組男性22例，女性39例；年齡65～80歲，平均69.9歲；體質量指數22～28kg/m2，平均25.63kg/m2；Garden分型：Ⅲ型46例，Ⅳ型15例；Singh指數分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級16例，Ⅳ級21例，Ⅴ級14例；致傷原因：摔傷56例，道路交通傷5例；術側：左側34例，右側27例；受傷至入院時間：1～53h，平均11.42h；ASA分級：I級14例，Ⅱ級34例，Ⅲ級13例；合并內科疾病：高血壓24例，糖尿病17例，冠心病15例，慢性支氣管炎4例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經綿陽市骨科醫(yī)院倫理委員會審查批準。

2 手術方案

患者均由同一組醫(yī)師實施全麻手術，術前完善體格和生化檢查，評估身體狀況，排除手術禁忌證，積極控制基礎性疾病，拍攝X線、CT，初步選擇合適假體。

對照組采用傳統(tǒng)后外側入路行人工股骨頭置換術，具體如下。采取健側臥位，起始于髂后上棘外下方約5 cm，沿著臀大肌纖維方向至股骨大轉子后緣后，往股骨干方向延伸約3cm，作全長為10～15cm弧形切口，逐層切開。分離臀大肌與臀中肌間隙，牽開臀中肌，顯露并切斷外旋肌群，顯露并切開髖關節(jié)囊，截除股骨頸并取出股骨頭，擴髓、試模滿意后安裝生物型金屬股骨頭假體，復位髖關節(jié)，待髖關節(jié)活動度和穩(wěn)定性滿意后，沖洗術區(qū)，置管引流，修補外旋肌群、關節(jié)囊，縫合切口。

觀察組采用SuperPATH入路行人工股骨頭置換術，具體如下。采取標準側臥位，髖關節(jié)屈曲45°，內旋10°～15°，起始于大轉子頂端偏后 0.5～1.0cm處，沿著股骨軸線向近端方向，作全長6～8cm的弧形切口，逐層切開直到顯示臀大肌筋膜并分離。將臀大肌和臀中肌撐開，從梨狀肌與臀小肌的間隙進入，從股骨頸鞍部切開髖關節(jié)囊，楔形截骨并取出股骨頭，擴髓，打入生物型金屬股骨柄半髖假體，根據C臂機透視選擇合適的頭、頸假體并復位滿意后，沖洗術區(qū)，置管引流，縫合關節(jié)囊，逐層縫合切口。

兩組患者術后給予抗感染、鎮(zhèn)痛、預防深靜脈血栓等處理，術后48h內拔除引流管，麻醉清醒后開展床上髖關節(jié)和下肢功能訓練，根據患者恢復情況，鼓勵患者下床并借助助步器行走，直至獨立負重行走，在醫(yī)師指導下開展功能訓練。

3 觀察指標

以定期門診復查或電話聯(lián)系的方式，隨訪6個月，前3個月每2周隨訪1次，后3個月每月隨訪1次。記錄兩組手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量、下床行走時間、住院時間，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組不同時間點的疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分、髖關節(jié)Harris評分及末次隨訪時歐洲五維健康量表(EQ-5D)指數評分；末次隨訪時，拍攝骨盆正位X線片，測量髖臼外展角及前傾角。

4 評分標準

4.1VAS評分標準 在術前1d及術后1、2周，1個月進行VAS評分，在紙上面劃一條10cm的橫線，標有10個刻度，兩端分別為0和10，分別表示無痛和劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛程度，指導患者根據疼痛感覺，在橫線上劃一記號，表示疼痛程度[5]。

4.2髖關節(jié)Harris評分標準 在術后1、3、6個月時進行髖關節(jié)Harris評分，評分內容包括疼痛(44分)、跛行(11分)、行走時輔助(11分)、行走距離(11分)、上樓梯(4分)、穿襪子及系鞋帶(4分)、坐椅子(5分)、畸形(4分)、活動度(5分)、體征表現(1分)，總分100分。評分結果：優(yōu)(90～100分)，良(80～89分)，可(70～79分)，差(0～69分)，髖關節(jié)功能優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數×100%[6]。

4.3EQ-5D指數評分標準 末次隨訪時進行EQ-5D指數評分，由EQ-5D健康描述系統(tǒng)、EQ-VAS和效用值換算表組成，其中EQ-5D健康描述系統(tǒng)包括行動能力、自我照顧能力、日?；顒幽芰Α⑻弁?不適、焦慮/抑郁，每個維度分為沒有任何困難、有些困難和有極度困難，分別記1、2、3分；EQ-VAS是一種長20cm且垂直的視覺刻度尺，頂端為100分，表示心目中最佳的健康狀況，底端為0分，表示心目中最差的健康狀態(tài)；參考日本的時間權衡法效用值換算表，計算得出EQ-VAS指數評分[7]。

5 統(tǒng)計學分析

結 果

1 兩組術中及術后相關指標比較

兩組患者均順利完成手術，觀察組手術時間顯著長于對照組，術中出血量、術后引流量均顯著少于對照組，切口長度、下床行走時間、住院時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

患者均獲得隨訪6個月，均未見關節(jié)感染、假體周圍骨折、肺栓塞、坐骨神經損傷、雙下肢長度、死亡等嚴重并發(fā)癥，其中對照組發(fā)生1例假體脫位，1例下肢深靜脈血栓形成，2例切口延遲愈合，2例肺部感染，6例貧血，2例急性意識障礙；觀察組發(fā)生1例切口延遲愈合，1例肺部感染，2例貧血，1例急性意識障礙。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.20%(5/61)，明顯低于對照組的20.90%(14/67)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.073，P=0.044)。

3 兩組不同時間點VAS評分比較

觀察組術后1、2周VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在術前1d及術后1個月兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

4 兩組Harris評分、髖關節(jié)功能優(yōu)良率比較

觀察組術后1個月Harris評分均顯著高于對照組(P<0.05)，術前1d及術后3、6個月Harris評分及末次隨訪時髖關節(jié)功能優(yōu)良率上兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

5 兩組末次隨訪時髖臼外展角、前傾角、EQ-5D指數評分比較

觀察組末次隨訪時EQ-5D指數評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在末次隨訪時髖臼外展角、前傾角上兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。典型病例見圖1、2。

表1 兩組術中及術后相關指標比較

表2 兩組不同時間點VAS評分比較(分，

表3 兩組Harris評分、髖關節(jié)功能優(yōu)良率比較(分，

表4 兩組末次隨訪時髖臼外展角、前傾角、EQ-5D指數評分比較

圖1觀察組:患者女性，78歲，左側股骨頸骨折X線片，采用SuperPATH入路行人工股骨頭置換術。a.術前X線片顯示左側股骨頸骨折；b.術后即刻X線片顯示髖關節(jié)復位；c.術后3個月X線片顯示假體匹配良好

圖1對照組:患者女性，75歲，左側股骨頸骨折X線片，采用傳統(tǒng)后外側入路行人工股骨頭置換術。a.術前X線片顯示左側股骨頸骨折；b.術后即刻X線片顯示髖關節(jié)復位；c.術后3個月X線片顯示假體匹配良好

討 論

人工股骨頭置換術適用于治療絕大多數老年骨質疏松性股骨頸骨折，可靠性和有效性已得到臨床學者的廣泛認可，但在手術入路的選擇上仍有爭論。直接前路和前外側入路行人工股骨頭置換術的學習曲線長，臨床療效仍不十分明確，傳統(tǒng)后外側入路最大優(yōu)點是減輕對臀中肌的損傷程度，術野廣闊，但需切斷外旋肌群和后側關節(jié)囊，對臀大肌剝離程度大，不符合微創(chuàng)人工股骨頭置換術的初衷[8-10]。SuperPATH入路結合了SuperCap股骨側技術和PATH髖臼側技術的優(yōu)點，自肌肉間隙進入，不切斷任何肌肉，保留并縫合修復關節(jié)囊，脫位發(fā)生的可能性極低，能實質性地減小手術創(chuàng)傷，便于術后康復[11]。

SuperPATH入路由傳統(tǒng)后外側入路改良而來并保留了后者全部的優(yōu)點，較微創(chuàng)前路手術能避免神經損傷、股骨骨折等并發(fā)癥發(fā)生，術中可進一步延伸轉換為標準后側入路，給予術者自由選擇。本研究患者均順利完成手術，認為采用SuperPATH入路行人工股骨頭置換術是可行的；且從表1結果可知，觀察組切口長度、下床行走時間、住院時間均顯著短于對照組，除使切口愈合美觀外，術后康復進度亦契合大多數患者的心理預期。此外，觀察組手術時間明顯長于對照組，考慮與學習曲線有關，但手術時間的長短不是微創(chuàng)與否的標志。對于已熟練操作傳統(tǒng)后外側入路手術的術者而言，易掌握SuperPATH入路操作，學習曲線較短，相信隨著病例增多，術者不斷熟悉SuperPATH入路操作，有望進一步縮短手術時間。與此同時，觀察組術中出血量、術后引流量均明顯少于對照組，具有重要的臨床意義，出現上述結果的原因，可能在于SuperPATH入路減少對肌腱軟組織的分離，與吳良浩等[12]的研究結果相似：SuperPATH入路手術中出血量及術后輸血率、貧血率均低于傳統(tǒng)后外側入路手術。

隨著行人工股骨頭置換術的病例越來越多，有必要進一步減小手術創(chuàng)傷、加快術后康復和有效改善髖關節(jié)功能。本研究選擇髖關節(jié)Harris評分評價術后髖關節(jié)功能，簡單易行，且兩組在術前1d及術后3、6個月Harris評分及末次隨訪時髖關節(jié)功能優(yōu)良率上兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩種手術入路均能獲得一定的臨床獲益，在改善后期髖關節(jié)功能上并無明顯差異。值得注意的是，本研究觀察組術后1個月Harris評分顯著高于對照組，說明SuperPATH入路手術后髖關節(jié)功能恢復更快，主要與該入路保護了髖關節(jié)周圍解剖的完整性，術后早期下床活動及配合較好的功能鍛煉有關。目前觀點認為，老年骨質疏松性股骨頸骨折患者術后早期下床活動可明顯減少深靜脈血栓形成、壓瘡和墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生[13-14]；與此同時，觀察組患者術后早期下床活動，能顯著縮短住院時間，提高生活質量，降低護理成本及經濟負擔。通過本研究結果可知，觀察組術后1、2周VAS評分均明顯低于對照組，末次隨訪時EQ-5D指數評分顯著高于對照組；說明SuperPATH入路有利于患者早期緩解疼痛，提高生活質量，原因在于SuperPATH入路不切斷肌肉、肌腱，術中保持標準側臥位，避免極度內、內旋、屈曲；另一方面，傳統(tǒng)后外側入路對肌肉干擾大，易存在以疼痛為主的后遺癥，影響生活質量。

雖然SuperPATH入路人工股骨頭置換術得到了眾多骨外科醫(yī)師的重視和支持，但部分臨床學者仍持懷疑態(tài)度，認為SuperPATH入路過于盲目強調小切口操作，術野狹窄，增加假體植入難度，反而會較傳統(tǒng)后外側入路更容易導致神經損傷、假體安放位置不準確等不良后果[15]。本研究結果顯示，由于SuperPATH入路手術中顯露和植入假體稍顯困難，觀察組平均手術時間為(71.58±6.84)min，顯著長于對照組的(54.36±4.97)min，與賈建波等[16]的研究報道基本相符；但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.20%，顯著低于對照組的20.90%，且兩組末次隨訪時髖臼外展角、前傾角差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；提示只要合理應用SuperPATH入路，對假體安放的影響較小，并進一步減少并發(fā)癥發(fā)生，與該入路創(chuàng)傷較小有關。此外，本研究兩組患者均未見神經血管損傷等嚴重并發(fā)癥，說明兩種手術入路較安全。值得注意的是，采用SuperPATH入路行人工股骨頭置換術之前，需嚴格把握手術適應證，準確評估過度肥胖、既往有髖關節(jié)手術史及嚴重髖關節(jié)畸形等患者的手術風險，不斷積累手術經驗，改良手術操作，有望能較好地控制手術風險。

綜上所述，SuperPATH入路與傳統(tǒng)后外側入路行人工股骨頭置換術治療老年骨質疏松性股骨頸骨折均安全有效，前者在減小手術創(chuàng)傷、提高安全性和促進術后康復上具有優(yōu)勢。當然，本研究存在一些不足，如樣本量較少，均來源于單一中心，不具有普遍性，且隨訪時間不長，有待日后擴大研究規(guī)模，開展中、遠期隨訪研究。