康兵文，肖 波，王 森

股骨轉(zhuǎn)子間骨折(intertrochanteric fractures of femur，IFOF)是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位因直接或間接暴力導(dǎo)致的骨折，好發(fā)于老年人群，其發(fā)病率約占全部髖部骨折的60%。IFOF的危害大，轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛、腫脹、淤血斑、活動受限等是其臨床表現(xiàn)[1]。隨著年齡的增長，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率亦會隨之增加且嚴重程度、治療難度均會增大[2]。高齡骨質(zhì)疏松性IFOF以粉碎性骨折常見，臨床多數(shù)骨科醫(yī)師支持對有條件的患者采取手術(shù)治療，可迅速緩解疼痛，且術(shù)后恢復(fù)快。既往臨床治療通常以股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)作為該病的首選治療方法，但PFNA治療高齡骨質(zhì)疏松性IFOF很難獲得解剖復(fù)位的效果，且容易發(fā)生骨折移位等并發(fā)癥[3-4]。骨水泥加長柄人工股骨頭置換術(shù)是治療IFOF的另一種手術(shù)方式，其臨床效果已被臨床所證實[5-6]。然而，關(guān)于兩種術(shù)式孰優(yōu)孰劣的問題，目前尚存爭議，本文對比分析兩種術(shù)式治療高齡骨質(zhì)疏松性IFOF的效果，以期為IFOF的治療提供參考經(jīng)驗。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2017年9月成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院收治的86例高齡骨質(zhì)疏松性IFOF患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡≥70歲；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為IFOF[7]，且為單側(cè)不穩(wěn)定型骨折；(3)骨質(zhì)疏松指數(shù)Ⅲ級以下屬于嚴重骨質(zhì)疏松，骨量丟失50%以上[8]；(4)預(yù)期依從性良好，患者或家屬簽署知情同意書；(5)能耐受手術(shù)麻醉，無絕對手術(shù)禁忌證。排除標準：(1)診斷為開放性、病理性骨折患者；(2)骨折前基本生活不能自理者；(3)隨訪時間<12個月者；(4)嚴重內(nèi)科疾病者、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者；(5)未能完成本研究中所有調(diào)查項目者。根據(jù)治療方式進行分組，觀察組采用骨水泥加長柄人工股骨頭置換治療(n=49),對照組采用PFNA治療(n=37)。對照組：男性17例，女性20例；年齡71～91歲，平均82.36歲；骨折Evans-Jensen分型[9]：Ⅲ型25例，IV型7例，V型5例；術(shù)前Singh指數(shù)分級[10]：I級8例，Ⅱ級20例，Ⅲ級9例；致傷原因：道路交通傷15例，摔傷22例；合并疾?。焊哐獕?9例，腦血管病后遺癥9例，糖尿病11例，其他8例。觀察組：男性22例，女性27例；年齡70～92歲，平均83.19歲；骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型33例，IV型9例，V型7例；術(shù)前Singh指數(shù)分級：I級10例，Ⅱ級26例，Ⅲ級13例；致傷原因：道路交通傷20例，摔傷29例；合并疾病：高血壓25例，腦血管病后遺癥12例，糖尿病15例，其他10例。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、骨折分型、術(shù)前Singh指數(shù)分級、致傷原因及合并疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審核批準。

2 治療方法

2.1術(shù)前準備 患者在確診后給予患肢皮膚牽引、抗凝、鎮(zhèn)痛等處理，請各內(nèi)科配合治療合并疾病，對患者的全身情況進行綜合評估?；颊呔走x腰硬聯(lián)合麻醉，存在腰疾不能行腰硬聯(lián)合麻醉者采用全身麻醉。

2.2對照組 采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療?；颊哐雠P于牽引床上，其健肢側(cè)屈膝外展后對患肢伸直牽引，輕度內(nèi)收內(nèi)旋，采用C型臂X線機透視檢查骨折復(fù)位情況，確定滿意維持牽引后固定體位。于股骨大粗隆定點上方約4cm處外側(cè)行縱形切口，分離臀中小肌以顯露股骨大粗隆頂點，以股骨大粗隆頂點為進針點，同時確定導(dǎo)針到達髓腔內(nèi)后沿著導(dǎo)針用擴髓器擴髓，根據(jù)患者的情況選擇適合長度、直徑的主釘插入髓腔內(nèi)。然后采用瞄準器引導(dǎo)向股骨頭頸置入導(dǎo)針，透視導(dǎo)針方向及位置準確后測量深度，擴孔后選擇適合的螺旋刀片置入，順時針旋轉(zhuǎn)鎖緊，透視螺旋刀片位置合理后采用遠端瞄準器引導(dǎo)置入遠端鎖釘螺釘。沖洗切口后逐層縫合。

2.3觀察組 采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路進行手術(shù)。在顯露髖關(guān)節(jié)后在股骨小粗隆上約1.5cm處截骨，將截骨取出并清除體積較小的碎骨塊，盡量保留股骨粗隆部較大的骨折塊，術(shù)中盡可能保護筋膜纖維以便將股骨大粗隆解剖復(fù)位，股骨大小粗隆復(fù)位后用鋼絲或可吸收線進行固定。采用擴髓器按照由小到大的順序依次擴髓，選擇適合的骨水泥加長柄人工股骨頭假體安裝，術(shù)中使假體柄與股骨髁平面向前傾15°，確保深度適合，切記要避免假體角度過大或過小、下肢過長或過短，確保合適后仔細清除溢出的骨水泥，在骨水泥凝固前對股骨大小粗隆骨塊進行加固，缺損處采用骨水泥填充使之獲得良好復(fù)位，測試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肢體長度，理想后置入股骨頭，沖洗切口后置入引流管，逐層縫合切口。

2.4術(shù)后處理與隨訪 兩組患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，常規(guī)使用抗凝藥物避免下肢深靜脈血栓形成；患者術(shù)后均穿防外旋鞋，術(shù)后1d開始動態(tài)復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖等，若有異常及時進行針對性處理；評估隱性失血量，若有必要給予紅細胞懸浮液輸注，嚴防心腦血管意外，積極治療合并疾病。術(shù)后1d由康復(fù)科專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)開始主動和被動屈髖屈膝功能鍛煉，根據(jù)X線片檢查評估骨折愈合情況，并根據(jù)骨折愈合情況確定負重訓(xùn)練時機，兩組功能鍛煉方案相同。術(shù)后第1個月回院復(fù)查1次，之后的6個月內(nèi)，患者每3個月回院復(fù)查1次，每月電話隨訪1次，6個月之后每6個月回院復(fù)查1次，每3個月電話隨訪1次(12個月后每6個月電話隨訪1次作為后期觀察，本研究中因病例選擇時間的限制而不進行12個月后的數(shù)據(jù)分析)。

3 觀察指標

(1)比較兩組患者手術(shù)一般情況，具體評價指標包括手術(shù)時間(即切開皮膚至縫合傷口)、切口長度、術(shù)中出血量(采用容量測定法測定)、術(shù)后下地時間、患肢完全負重時間、住院時間(手術(shù)結(jié)束至出院時間)；(2)采用Harris評分量表評估兩組患者術(shù)后1、3、6、12個月的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，Harris評分量表包括疼痛(44分)、功能(51分)和活動范圍(5分)三個領(lǐng)域，總分100分，得分越高說明髖關(guān)節(jié)功能越好[11]；(3)采用中文版健康狀況調(diào)查簡表(SF-36)評價兩組患者術(shù)前、術(shù)后6、12個月的生活質(zhì)量，采用百分制計分法計分，得分越高說明生活質(zhì)量越好[12]；(4)記錄兩組術(shù)后住院及隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)一般情況比較

觀察組術(shù)后下地時間、住院時間、患肢完全負重時間均短于對照組(P<0.05)，對照組切口長度、手術(shù)時間及術(shù)中出血量優(yōu)于觀察組(P<0.05)。見表1。

2 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較

觀察組患者術(shù)后1、3、6個月Harris評分高于對照組(P<0.05)；兩組患者術(shù)后12個月Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后3、6個月Harris評分高于術(shù)后1個月，術(shù)后6個月高于術(shù)后3個月(P<0.05)；對照組Harris評分術(shù)后12個月高于術(shù)后6個月(P<0.05)，觀察組Harris評分術(shù)后12個月與術(shù)后6個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較

兩組不同時間點SF-36各維度評分組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)前、術(shù)后12個月SF-36各維度評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月觀察組SF-36各維度評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組住院及隨訪期間發(fā)生臀部壓瘡2例，尿路感染1例，低血蛋白血癥1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.81%(4/37)；觀察組住院及隨訪期間發(fā)生肺部感染1例，電解質(zhì)紊亂1例，貧血1例，低蛋白血癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%(5/49)。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.008，P=0.927)。發(fā)生并發(fā)癥的病例經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。

表1 兩組手術(shù)一般情況指標比較

表2 兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分比較分)

與術(shù)后1個月比較:*P<0.05，與術(shù)后3個月比較:#P<0.05；與術(shù)后6個月比較:&P<0.05

表3 兩組SF-36評分比較分)

與對照組比較:*P<0.05

討 論

人體骨質(zhì)的流失會隨著年齡的增加而更加嚴重，骨的韌性大幅度降低，骨的脆性增加，因而在外力的作用下容易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間折，且多為不穩(wěn)定型骨折[12-13]。隨著我國人口老齡化趨勢的深入發(fā)展，高齡骨質(zhì)疏松性IFOF的發(fā)生率越來越高，約占全部老年髖部骨折的50%[14]。由于高齡老年人一般伴有不同程度的呼吸系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松癥、代謝性基礎(chǔ)疾病及心血管系統(tǒng)疾病，使骨折的治療難度加大。非手術(shù)治療IFOF雖能避免創(chuàng)傷，但該治療方式骨折愈合慢，術(shù)后恢復(fù)需要較長的時間，通常需要長期進行臥床治療，容易引發(fā)壓瘡、感染等并發(fā)癥，影響患者的臨床預(yù)后[15]。手術(shù)治療IFOF能達到盡早下床活動，以便早期進行功能康復(fù)訓(xùn)練。動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)內(nèi)固定治療穩(wěn)定型IFOF的療效理想，但治療不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的療效較差，易發(fā)生髖內(nèi)翻、下肢外旋急性等并發(fā)癥，且常出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、骨折延遲愈合等不良反應(yīng)[16]。近年來，PFNA內(nèi)固定和骨水泥加長柄人工股骨頭置換治療IFOF得到了廣大臨床醫(yī)師的認可。

PFNA內(nèi)固定治療IFOF具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、操作簡單等優(yōu)點。雖然本研究中PFNA組沒有發(fā)生內(nèi)固定失敗的病例，但由于骨質(zhì)疏松的原因，PFNA治療IFOF容易發(fā)生內(nèi)固定失敗。不同程度的骨質(zhì)疏松對PFNA內(nèi)固定松動率的影響較大，但對關(guān)節(jié)置換假體無明顯的影響。近年來越來越多的醫(yī)師采用骨水泥型假體進行關(guān)節(jié)置換治療IFOF，其臨床療效理想，并發(fā)癥少，但需要注意預(yù)防骨水泥毒性反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，PFNA在手術(shù)時間、切口長度及術(shù)中出血量方面具有優(yōu)勢，而骨水泥加長柄人工股骨頭置換術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)勢，能更好、更快地恢復(fù)生活功能，而兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。聶治軍等[17]研究表明，加長柄人工股骨頭治療高齡不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的療效確切；王玉忠和張新茶[18]研究顯示，骨水泥加長柄人工股骨頭置換能提高高齡不穩(wěn)定型IFOF患者的臨床療效，改善患者的患肢功能，與本研究結(jié)果基本一致。楊福成等[19]研究認為，PFNA與加長柄人工股骨頭置換治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的手術(shù)時間比較差異不明顯；孫光權(quán)等[20]研究認為，PFNA手術(shù)時間長于人工股骨頭置換的手術(shù)時間，與本研究結(jié)果不一致，可能是由于樣本收集方法不同或研究對象病情有所差異而造成的，但從理論上講，人工股骨頭置換手術(shù)操作更復(fù)雜，手術(shù)步驟相對較多，手術(shù)時間可能也更長，因此推測本研究及類似研究更客觀。

PFNA內(nèi)固定僅需要1枚鎖釘，女性股骨頸較男性更細小，采用PFNA內(nèi)固定治療比較科學(xué)。另外，PFNA治療中使用的螺旋刀片具有抗螺旋和加壓的作用，這種螺旋刀片的設(shè)計有利于減少術(shù)中骨丟失，同時能夠很好地固定股骨頭頸，但術(shù)中需要注意螺旋刀片鎖定過程中可能發(fā)生分離移位，導(dǎo)致術(shù)后固定失敗。老年骨質(zhì)疏松患者骨小梁因骨量丟失而間隙變大，人工股骨頭置換手術(shù)治療中通過骨水泥固定假體，同時可幫助骨水泥滲入，待其凝固后骨小梁共同形成微鎖扣機制；加長手柄假體能增加髓腔的有效固定長度，可解決骨質(zhì)粉碎導(dǎo)致的轉(zhuǎn)子局部缺乏力學(xué)支撐的問題。本研究隨訪時間較短，兩種術(shù)式的遠期效果尚待進一步觀察。

綜上所述，這兩種術(shù)式治療高齡骨質(zhì)疏松性IFOF均能獲得較理想的效果，但PFNA具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，適合手術(shù)耐受性較差的患者，而骨水泥加長柄人工股骨頭置換具有術(shù)后恢復(fù)快，可較早地獲得理想的生活質(zhì)量。對于高齡骨折患者，治療重點是盡可能提高生活質(zhì)量，采取快速有效的措施縮短臥床時間，因而如果患者能耐受手術(shù)，骨水泥加長柄人工股骨頭置換是一種更合理的手術(shù)方法。