黃旭科，林 鋼，孫向華

脛骨骨折屬于臨床常見的骨折類型之一，脛骨遠端骨折由于患者小腿前內(nèi)側(cè)的軟組織覆蓋相對較薄，相關部位的血液供應較差，因此臨床治療難度較大。有報道[1]指出脛骨遠端骨折占全部脛骨骨折10%左右。近年來隨著交通運輸業(yè)與工業(yè)化的飛速發(fā)展，脛骨遠端骨折的發(fā)生率逐年升高，嚴重影響患者生活質(zhì)量和身心健康。目前臨床治療脛骨遠端骨折的方法較多，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療效果一般，多數(shù)患者主要采取手術(shù)治療，常用的手術(shù)方法包括經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)(MIPPO)、專家級髓內(nèi)釘技術(shù)(ETN)，但是采取何種方法治療效果更好臨床報道不一[2]。為此本研究對比了MIPPO、ETN治療AO分型43-A型脛骨骨折治療效果，以期為臨床提供指導和依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

筆者醫(yī)院2015年6月—2018年5月診治AO分型43-A型脛骨骨折患者60例，根據(jù)內(nèi)固定方式分為MIPPO技術(shù)治療(MIPPO組)和ETN技術(shù)治療(ETN組)，每組各30例。

MIPPO組男性22例，女性8例；年齡27～58歲，平均38.3歲；左側(cè)17例，右側(cè)13例；開放性骨折17例；骨折AO分型：A1型9例，A2型15例，A3型6例；致傷原因：道路交通傷20例，高處墜落傷4例，重物砸傷6例；受傷后至手術(shù)時間(2.2±0.8)d。ETN組男性20例，女性10例；年齡22～59歲，平均39.5歲；左側(cè)15例，右側(cè)15例；開放性骨折15例；骨折AO分型：A1型6例，A2型18例，A3型6例；致傷原因：道路交通傷18例，高處墜落傷6例，重物砸傷6例；受傷后至手術(shù)時間(2.1±0.6)d。兩組患者的年齡、性別、患肢分布、AO分型、開放性骨折比例、致傷原因、受傷后至手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)患肢具有明確的創(chuàng)傷史；(2)年齡18～59歲；(3)AO分型為43-A型脛骨骨折；(4)單側(cè)下肢脛骨中下段骨折；(5)入院后經(jīng)CT、X線片檢查確診；(6)本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：(1)肝腎功能疾??；(2)感染性疾??；(3)伴有大片組織缺損、感染；(4)凝血功能疾病；(5)骨質(zhì)疏松；(6)病理性骨折(骨腫瘤、骨結(jié)核患肢)。

2 手術(shù)方法

MIPPO組患者全麻滿意后取平臥位，合并腓骨骨折患者可以先進行切開復位固定，建立皮下隧道后對患者進行軸向牽引，目的是通過短縮或旋轉(zhuǎn)等將力線恢復，C型臂X線機透視定位功能復位后采用接骨板在皮下隧道進行固定，在患者骨折的兩端有雙皮質(zhì)螺釘進行固定治療。

ETN組患者全麻滿意后取平臥位，合并腓骨骨折患者采取切開復位進行處理，將患者膝關節(jié)屈曲90°，在脛骨近端的斜坡開口進行復位，插入導針并進行擴髓，選取ETN在C型臂X線機指引下將髓內(nèi)釘遠端置于踝關節(jié)平面1～2cm髓腔的中央部位，隨著將遠端和近端髓內(nèi)釘進行鎖定，將克氏針拔除后對患者踝關節(jié)進行活動，對于骨折不穩(wěn)定患者可以擰入阻擋釘進行輔助固定。兩組患者術(shù)后均采取抗菌藥物抗炎治療，術(shù)后2d開始指導患者進行運動訓練。

3 評價指標

對比兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)后6個月的踝關節(jié)Olreud-Molander踝關節(jié)功能評分、膝關節(jié)功能評分及手術(shù)并發(fā)癥。

Olreud-Molander踝關節(jié)功能評分：主要包括踝關節(jié)疼痛(無疼痛：25分；在坡地行走時疼痛：20分；戶外平地行走疼痛：10分；戶內(nèi)平地行走疼痛：5分；持續(xù)存在的嚴重疼痛：0分)；關節(jié)僵硬(無：10分；有：0分)；關節(jié)腫脹：(無：10分；僅夜間腫脹：5分；持續(xù)存在的踝關節(jié)腫脹：0分)；爬樓梯情況(正常：10分；一定程度的受限：5分；不能爬樓梯：0分)；跑步情況(能：5分；不能：0分)；跳躍(能：5分；不能：0分)；下蹲(能：5分；不能：0分)；輔助行走工具(不需要：10分；需要繃帶等軟的護具：5分；需要手杖或腋杖：0分)；日常生活與工作(與受傷前一樣：20分；節(jié)奏變換：10分；需要更換輕松的工作：5分；工作能力嚴重受損：0分)。

膝關節(jié)評分Lysholm評分參照Lysholm評分量表，跛行總分5分、支持總分5分、絞鎖總分15分、不穩(wěn)定總分25分、腫脹總分10分、上樓總分10分、下蹲總分5分、疼痛總分25分，均按照該量表評分分級標準進行評分。

4 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 兩組患者的手術(shù)相關指標比較

MIPPO組患者的手術(shù)時間短于ETN組(P<0.05)；MIPPO組患者的術(shù)中出血量、骨折愈合時間與ETN組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關指標比較

2 兩組患者術(shù)后6個月的踝關節(jié)功能評分比較

術(shù)后6個月，MIPPO組患者的踝關節(jié)疼痛、關節(jié)僵硬、爬樓梯、跑步、跳躍、下蹲、輔助行走工具、日常生活與工作、工作能力嚴重受損、Olreud-Molander踝關節(jié)功能總分與ETN組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

3 兩組患者手術(shù)后6個月的膝關節(jié)功能評分比較

術(shù)后6個月，MIPPO組患者的膝關節(jié)Lysholm評分與ETN組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后隨訪，MIPPO組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率6.67%與ETN組的10.00%比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組均達到骨折愈合標準。見表4。

典型病例見圖1、2。

表2 兩組患者手術(shù)后6個月踝關節(jié)功能評價分)

表3 兩組患者手術(shù)后6個月膝關節(jié)Lysholm評分比較分)

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

圖1患者男性，45歲，重物砸傷致右側(cè)下肢骨折，AO分型A2型。a.患者術(shù)前X線片;b.患者采用MIPPO技術(shù)治療后的X線片;c.患者術(shù)后13個月取出內(nèi)固定后的X線片;d.患者術(shù)后13個月患者下肢功能恢復較好

圖2男性患者，37歲，重物砸傷致左側(cè)下肢骨折，AO分型A2型。a.患者術(shù)前X線片；b、c.患者采用ETN技術(shù)治療后的X線片；d.患者術(shù)后13個月取出內(nèi)固定后的X線片;e.患者術(shù)后13個月患者下肢功能恢復較好

討 論

脛骨骨折屬于臨床常見的骨折類型之一，人體的踝關節(jié)由于骨骼血液供應較差，而且軟組織覆蓋相對較薄，因此極易出現(xiàn)骨折，骨折時患者軟組織損傷較為嚴重。近年來隨著我國工業(yè)飛速發(fā)展，脛骨骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)升高趨勢，暴力損傷是脛骨遠端關節(jié)面出現(xiàn)骨折的重要原因[3]。生理學研究發(fā)現(xiàn)脛骨屬于小腿骨中的主干骨，上端通過脛骨平臺和股骨下端與髕骨形成膝關節(jié)，下端則和腓骨的遠端共同組成踝關節(jié)，正常生理狀態(tài)下脛骨具有向前外形成角度，一旦出現(xiàn)骨折會導致創(chuàng)傷性膝關節(jié)炎和踝關節(jié)炎發(fā)生，延緩了骨折愈合過程[4]。脛骨骨折治療的目的主要是恢復脛骨長度同時要確保脛骨力線，盡可能維持患者膝關節(jié)穩(wěn)定，但由于脛骨遠端的髓腔相對較大，復位較為困難，因此極易發(fā)生固定不牢固或者畸形愈合，而且骨折周圍軟組織無法提供骨折愈合的良好環(huán)境也會給骨折整復與維持固定帶來困難。目前臨床針對脛骨骨折主要采取非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方案，非手術(shù)治療雖然可以獲得一定的治療效果，但是經(jīng)過治療過程中患者需要長時間臥床與關節(jié)制動，患者常無法忍受，而且并發(fā)癥較多，因此絕大多數(shù)患者選擇進行手術(shù)治療[5-6]。近年來隨著臨床治療方案和治療理念的不斷更新，脛骨遠端骨折的治療理念也出現(xiàn)了變化，一方面要求達到復位，同時還應根據(jù)骨折的不同情況以及創(chuàng)傷不同程度來獲取更穩(wěn)定的固定效果[7]；另一方面則盡可能利用復位技術(shù)或者細致手術(shù)處理保護患者軟組織與骨骼血液供應，為患者進行早期安全活動與康復提供一定的基礎。因此臨床如何合理選擇手術(shù)方法對于改善患者預后具有至關重要的意義[8]。

目前臨床治療脛骨遠端骨折常用的兩種手術(shù)方法為MIPPO技術(shù)和ETN技術(shù)，MIPPO技術(shù)屬于新興微創(chuàng)方法，利用鋼板置入僅對患者產(chǎn)生極小的軟組織損傷，減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險。MIPPO技術(shù)強調(diào)減少和露骨骨折端的直接接觸，通過接骨板進行固定并提供良好的骨折恢復生物學環(huán)境，避免了骨穿動脈和滋養(yǎng)動脈的破壞，有助于減少術(shù)后感染發(fā)生的概率[9]。同時該方法由于跨過骨折部位的接骨板較長，因此螺釘密集程度降低，每個單位上分配的應力減少，防止出現(xiàn)接骨板上的應力集中。此外由于骨折部位軟組織未發(fā)生破壞，使得局部的血液供應較為理想，對于術(shù)后骨折愈合起到了加速作用[10]。但是研究發(fā)現(xiàn)使用MIPPO方法由切開復位鋼板技術(shù)發(fā)展而來，因此間接復位過程中無法在直視下進行，對于手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗要求較高，而且在骨折愈合后需要將鋼板或者螺釘取出，這會導致取出時形成較大的切口[11]。因此在手術(shù)過程中一方面需要注意，對于骨折塊較大或者分離較多時，可以先使用經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定然后開展接骨板固定，同時手術(shù)過程中可以利用點狀復位鉗進行輔助復位[12]；另一方面在手術(shù)過程中可以將骨外膜下的小血管網(wǎng)進行保留，對于骨折愈合起到積極作用，在插入接骨板時其長度可以適度增加，螺釘?shù)拈g距進行增寬處理，有效將應力進行分散，提升了骨折固定的穩(wěn)定程度[13]。

臨床另一種較為常用的手術(shù)方法是髓內(nèi)釘治療，通過交鎖髓內(nèi)釘可以使遠端鎖釘孔與近端側(cè)同髓內(nèi)釘?shù)木嚯x更小，有效增加了交鎖髓內(nèi)釘治療骨折朝向遠端的延伸，同時髓內(nèi)釘具有4種長度的厚薄尾帽，可通過不同尾帽進行髓內(nèi)釘長度的矯正，確保置釘成功，同時還能夠達到骨折遠近端深度的需求，防止多次置入對患者造成損傷[14]。但是ETN治療方法也容易造成骨折畸形愈合，主要是由于斷釘或者患者骨折線延伸至踝關節(jié)等特殊情況導致。因此在臨床手術(shù)過程中筆者也總結(jié)了一些手術(shù)經(jīng)驗；(1)要獲取良好的復位，可以在助手牽引幫助的同時盡可能手法輕柔復位，必要時可以將布巾墊入腘窩下利用重力輔助復位；(2)在擴髓時應使用最大直徑和最堅強的髓內(nèi)釘，目的是可以提供更穩(wěn)定的愈合環(huán)境并防止斷釘?shù)那闆r出現(xiàn)；(3)在手術(shù)過程中必要時可以進行腓骨的固定，雖然目前臨床對于固定腓骨是否必要仍存在爭論，但是通過將腓骨進行固定可以增強髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性，減少了術(shù)后愈合畸形發(fā)生，同時還能夠減少外翻畸形發(fā)生[15]。

目前認為MIPPO技術(shù)是對以往治療的發(fā)展和補充，對于臨床適應證尚無明確的定論，主要以高能量造成的粉碎性骨折以及閉合性骨折作為首選指征之一。在手術(shù)時機上也尚未完全明確，筆者認為應在患者病情穩(wěn)定，且患者骨膜外周盡可能保住軟組織和骨周血液運行方面得到保障后可以開展微創(chuàng)手術(shù)更為適宜。本研究顯示，MIPPO組患者的手術(shù)時間短于ETN組，而兩組在術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義，說明MIPPO技術(shù)治療AO分型為43-A型脛骨骨折手術(shù)時間較短，但是和ETN治療在骨折愈合方面效果相當。術(shù)后6個月，MIPPO組患者的踝關節(jié)疼痛、關節(jié)僵硬、爬樓梯、跑步、跳躍、下蹲、輔助行走工具、日常生活與工作、工作能力嚴重受損、Olreud-Molander踝關節(jié)功能總分與ETN組比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種手術(shù)方案在改善患者踝關節(jié)功能方面效果相當。術(shù)后6個月，MIPPO組患者的膝關節(jié)Lysholm評分與ETN組比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種治療方案均可以有效恢復患膝關節(jié)功能。MIPPO組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率6.67%與ETN組的10.00%比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種手術(shù)方法均會導致脛骨骨折術(shù)后存在一定并發(fā)癥風險，臨床應給予重視。本研究優(yōu)勢在于對比了兩種手術(shù)方案應用在43-A型脛骨骨折患者中的治療效果，提示臨床根據(jù)患者情況合理選擇手術(shù)方法，均可以獲得較好的臨床療效，但是本研究納入患者數(shù)量有限，而且手術(shù)醫(yī)師不同，結(jié)果可能存在一定的偏倚，因此還需要開展多中心、大樣本量、隨機性試驗深入論證。

綜上所述，MIPPO技術(shù)與ETN治療AO分型為43-A型脛骨骨折效果差異不大，ETN手術(shù)時間略長，具體臨床應用應根據(jù)醫(yī)師技術(shù)掌握的特點以適當選擇。