羅小波，劉道宏，羅展鵬，胡 明，隰建成

隨著社會的發(fā)展，交通、生產(chǎn)、建筑業(yè)意外導(dǎo)致的急性創(chuàng)傷越來越多，合并四肢皮膚軟組織損傷的患者逐漸增多，患者傷后一般會出現(xiàn)肌腱、骨等深部組織暴露的問題[1]。臨床上治療大范圍的組織缺損伴隨深部組織暴露創(chuàng)面的主要方法為皮瓣修復(fù)，最常用且最有效的材料為人工真皮，但是皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)會對供區(qū)產(chǎn)生一定的損傷，而且對于嚴重創(chuàng)傷或全身多發(fā)傷患者而言，若自身組織皮瓣條件不好無法進行皮瓣修復(fù)[2]。人工真皮是近年臨床上治療創(chuàng)傷后四肢骨或肌腱外露的新型方法，效果較好[3]。筆者科室對創(chuàng)傷后四肢骨或肌腱外露損傷，采用一期可降解支架負載刃厚皮聯(lián)合負壓創(chuàng)面技術(shù)進行修復(fù)，對在治療期間使用人工真皮修復(fù)的效果進行研究。

臨床資料

1 一般資料

2016年9月—2018年9月解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心骨創(chuàng)傷科收治四肢創(chuàng)傷后肌腱或骨外露患者30例，隨機數(shù)字表法分為分期組(15例)與一期組(15例)。分期組15例采用分期可降解支架負載刃厚皮覆蓋治療，男性13例，女性2例；年齡25～72歲，平均67.6歲；其中道路交通傷6例，高處墜落傷4例，擊打傷5例。一期組15例采用可降解支架和刃厚皮聯(lián)合覆蓋創(chuàng)面，并同時進行負壓創(chuàng)面治療，男性12例，女性3例；年齡25～71歲，平均66.7歲；道路交通傷5例，高處墜落傷6例，擊打傷4例。患者一般資料具有可比性(P>0.05)。本研究通過解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心倫理委員會審批(批號2016ST002)。

納入標準：(1)符合四肢創(chuàng)傷后肌腱或骨外露相關(guān)診斷標準；(2)無凝血功能障礙；(3)精神正常；(4)均知曉同意此次研究。排除標準：(1)認知障礙，無法進行語言交流；(2)配合度較差；(3)心肝腎功能異常；(4)存在腫瘤。

2 方法

患者均在術(shù)前進行生化指標、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查，對其進行頭孢類抗生素皮試，頭孢皮試結(jié)果為陽性可行其他抗生素抗感染治療，行全身營養(yǎng)狀況、水電解質(zhì)失衡、靜脈營養(yǎng)液調(diào)節(jié)治療，全身營養(yǎng)狀況、水電解質(zhì)失衡被糾正，靜脈營養(yǎng)液調(diào)節(jié)治療良好的情況下進行手術(shù)[4]。

一期組：行腰麻或臂叢麻醉，清除創(chuàng)面壞死組織，去除骨外露創(chuàng)面壞死骨，骨質(zhì)比較薄則將部分骨質(zhì)去除，盡量保留連續(xù)性存在的肌腱組織, 為后期的功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。在0.9%的氯化鈉中浸泡人工真皮支架[皮耐克，pelnac,國食藥監(jiān)械(進)字 2006 第2342019 號(更)，日本 Gunze Limited 公司]，按照創(chuàng)面外形修剪人工真皮材料，再將其覆蓋于創(chuàng)面表面，然后在人工真皮表面進行刃厚皮植皮，對創(chuàng)緣使用釘皮釘或角針絲線縫合固定。并同時進行VSD負壓創(chuàng)面治療。具體為將VSD敷料按創(chuàng)面大小與形狀進行裁剪，使其泡沫置入創(chuàng)面后能充分接觸整個創(chuàng)面，將邊緣與正常組織使用絲線角針進行縫合固定。使用連接管連接聚氨酯敷料內(nèi)引流管，最后匯總為1個出口，并連接術(shù)中吸引器。對創(chuàng)面以及周圍的毛發(fā)等進行清除，使用透明薄膜一并覆蓋封閉VSD敷料、引流管及周圍正常皮膚2cm以上。術(shù)中進行吸引可見敷料與薄膜呈桔皮樣，檢查有無漏氣現(xiàn)象發(fā)生。術(shù)后引流管連接負壓吸引裝置，壓力維持到40kPa。觀察引流管中的液體引出情況以及管道暢通情況，如有堵塞則要使用生理鹽水對管道進行沖洗或者對薄膜進行更換。術(shù)后對患者進行相應(yīng)的抗感染治療(靜滴抗生素)，定期換藥，7～10d去除VSD敷料對表皮存活情況進行觀察，繼續(xù)換藥直至愈合。

分期組：行腰麻或臂叢麻醉，對創(chuàng)面壞死組織做清創(chuàng)手術(shù)，具體操作步驟同一期組。在0.9%的氯化鈉溶液中浸泡人工真皮支架，按照創(chuàng)面外形修剪人工真皮支架，并將其覆蓋創(chuàng)面，對創(chuàng)緣使用釘皮釘或角針絲線縫合固定。使用紗布對最外層加壓包扎。

術(shù)后對患者進行相應(yīng)的抗感染治療(靜滴抗生素)，術(shù)后第1周開始為患者進行碘伏換藥(1次/d)，換藥時如果發(fā)現(xiàn)硅膠膜下有分泌物存在，則對分泌物進行引流，待鮮紅色肉芽組織生長旺盛，表層硅膠膜、膠原蛋白海綿相互分離，此時進行第二次創(chuàng)面清理、植皮手術(shù),對創(chuàng)面使用釘皮機、3-0絲線固定[5]。手術(shù)結(jié)束進行營養(yǎng)支持、抗感染治療，術(shù)后1周更換敷料，對皮片成活情況進行密切的觀察，如出現(xiàn)瘢痕及時進行治療，四肢創(chuàng)面主要是對其進行彈力套加壓防止瘢痕發(fā)生，頭部、軀干部位涂抹藥物防止瘢痕增生。

3 觀察指標

兩組患者修復(fù)效果：(1)顯效：皮片成活率>90%，成活的皮片色澤紅潤；(2)有效：皮片成活率75%～90%，成活的皮片色澤恢復(fù)良好；(3)無效：皮片成活率<75%，成活的皮片色澤無明顯恢復(fù)。

比較兩組患者皮片移植次數(shù)、治療總時間、種植表皮存活情況以及瘢痕情況。應(yīng)用溫哥華瘢痕(VSS)評分量表比較兩組患者瘢痕情況，滿分15分，內(nèi)容主要有柔軟度、血管分布、厚度、瘢痕色澤，分越低越好。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

兩組患者修復(fù)效果、皮片移植次數(shù)、治療總時間、種植表皮存活情況以及瘢痕情況比較，一期組優(yōu)于分期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1～3。典型病例見圖1。

表1 兩組患者修復(fù)效果比較[n(%)]

表2 兩組患者皮片移植次數(shù)比較[n(%)]

表3 兩組患者治療總時間、種植表皮存活情況及瘢痕情況比較

圖1患者男性，48歲，交通事故致內(nèi)踝骨折伴肌腱外露。a.創(chuàng)面術(shù)前外觀情況;b.Pelnac覆蓋創(chuàng)面后同時覆蓋刃厚皮;c.一期Pelnac聯(lián)合自體刃厚皮移植后應(yīng)用NPWT治療;d.創(chuàng)面愈合后外觀情況

討 論

近幾年四肢創(chuàng)傷的發(fā)生率明顯升高，四肢創(chuàng)傷后骨或肌腱外露等深部組織損傷或缺損的患者逐漸增多，常常遺留外觀畸形或局部功能喪失的問題，已成為臨床上導(dǎo)致殘疾和畸形的重要原因，對患者的身心健康造成嚴重影響。目前修復(fù)創(chuàng)面的方法主要有皮瓣移植和植皮兩種[4]。通常對肌腱、骨骼等深部組織外露的患者，全厚皮片植皮治療或中厚斷層皮片治療效果尚可[6]，但是存在一定的問題，比如供皮區(qū)不足、導(dǎo)致新的創(chuàng)傷發(fā)生、瘢痕產(chǎn)生等[7]。因此，尋找更加安全、有效的修復(fù)方法非常重要。

當前臨床應(yīng)用人工真皮修復(fù)創(chuàng)面已比較廣泛[5，8]。人工真皮包括單層或雙層結(jié)構(gòu)，單層結(jié)構(gòu)者主要為不同厚度膠原蛋白海綿結(jié)構(gòu)，主要作用為修復(fù)創(chuàng)面，保證肉芽生長等[9]；雙層結(jié)構(gòu)者為上層是硅膠膜，主要作用為對創(chuàng)面進行保護，避免創(chuàng)面水分過度蒸發(fā)，預(yù)防感染的發(fā)生等，下層為膠原蛋白海綿層真皮結(jié)構(gòu)。由于目前的常用治療策略為人工真皮移植聯(lián)合二期皮膚移植修復(fù)創(chuàng)面，治療步驟相對繁瑣，治療總時間相對較長，更容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。而負壓創(chuàng)面治療可以有效促進肉芽組織增長、創(chuàng)面血管增生、細菌數(shù)量降低、局部積液吸收等作用[10-11]，增加一期人工真皮聯(lián)合皮膚移植修復(fù)創(chuàng)面的成功率，促進血管迅速長入移植皮膚。因此研究組提出一期可降解支架負載刃厚皮聯(lián)合負壓創(chuàng)面療法治療深部創(chuàng)面的新策略，并將分期治療組設(shè)為對照進行研究。結(jié)果顯示分期組治療總時間為(24.5±5.1)d，種植表皮存活情況為(93.3±5.3)%，瘢痕情況為(5.6±1.2)分；一期組治療總時間為(19.3±6.7)d，種植表皮存活情況為(96.2±5.4)%，瘢痕情況為(4.0±1.8)分，一期組間隔時間長于分期組(P<0.05)；一期組種植表皮存活率高于分期組(P<0.05)；一期組VSS評分低于分期組(P<0.05)。此結(jié)果說明，在創(chuàng)傷后四肢骨或肌腱外露進行修復(fù)中，對患者進行一期可降解支架負載刃厚皮覆蓋聯(lián)合負壓創(chuàng)面治療技術(shù)，修復(fù)效果顯著，瘢痕明顯減少，且有效減少了植皮次數(shù)，明顯縮短了治療總時間。這種新的治療策略可以有效簡化治療程序，提高治療效率。另外相比目前比較成熟的皮瓣、肌皮瓣等治療方法[12-15]，創(chuàng)傷更小，代價更少，在筆者開展的少量病例中顯示了其廣泛應(yīng)用的潛力。

此次研究病例數(shù)較少，得到的結(jié)果存在一定的局限性，在今后的研究中要進行多中心、大樣本、深入的研究與分析，對本次研究結(jié)果的準確性進行驗證，以便為臨床其他臨床研究人員提供一定的參考價值，為臨床治療創(chuàng)傷后四肢骨或肌腱外露患者提供一定的科學(xué)依據(jù)。