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        后路椎弓根螺釘復位固定聯(lián)合椎體成形術治療老年陳舊性椎體爆裂骨折

        2019-03-23 08:52:42史占雷韓葛峰周偉哲
        創(chuàng)傷外科雜志 2019年12期
        關鍵詞:陳舊性線片椎弓

        史占雷,李 輝,于 濤,韓葛峰,周偉哲

        作者單位: 071000 河北 保定,保定市第一中心醫(yī)院骨一科

        胸腰椎爆裂骨折為三柱復合結構遭到損傷,破壞脊柱穩(wěn)定性,導致感覺運動障礙。老年人未能及時手術治療或非手術治療不規(guī)范,使疼痛癥狀未能緩解并加重,形成陳舊性胸腰椎爆裂骨折[1]。單純后路的椎弓根釘棒復位與固定,復位效果滿意,但易出現(xiàn)斷釘、斷棒,骨折不愈合,椎體高度復位后再次丟失、后凸畸形加重,遲發(fā)性神經損傷[2]。單純椎體成形術(PVP)或經皮椎體后凸突成形術(PKP)對于陳舊的骨折存在骨水泥注入壓力大,滲漏風險高,恢復椎體的高度有限,后凸畸形矯正不理想[3]。為減少并發(fā)癥,保定市第一中心醫(yī)院骨一科采用后路椎弓根螺釘復位固定聯(lián)合椎體成形治療老年陳舊性椎體爆裂骨折21例,效果滿意。

        臨床資料

        1 一般資料2018年5月—2019年5月保定市第一中心醫(yī)院骨一科收治65歲以上老年陳舊性椎體爆裂骨折患者21例,男性8例,女性13例;年齡65~73歲,平均69.5歲,無重大基礎疾??;骨折部位:T126例,L18例,L23例,L32例,L42例;受傷32~64d,平均42.5d,均為單一節(jié)段陳舊胸腰椎體爆裂骨折?;颊咭匝巢刻弁窗Y狀為主,無顯著神經根受壓。

        入院后復查X線片及CT、MRI檢查,傷后不同時間MRI檢查相差顯著,因此MRI為骨質疏松性新鮮與陳舊骨折的依據(jù)。X線片示部分傷椎高度及后凸角較受傷時有一定恢復,但仍壓縮20%~60%,平均壓縮45% ,后突角13°~30°,CT及MRI示椎體內產生空隙,形成“蛋殼樣椎體”,骨折未愈合,伴有骨髓水腫信號改變(圖1)。

        2手術方法患者全身麻醉取俯臥位,傷椎前方腹部懸空,病變椎體為中心作后正中縱形切口,暴露傷椎及上下椎板的棘突和關節(jié)突,C型臂X線機透視下于傷椎的上、下椎體椎弓根處置入4枚椎弓根螺釘,利用體位結合內固定物撐開和橫向提拉作用恢復傷椎體高度。C型臂X線機透視確認傷椎復位滿意,擰緊尾帽。C臂機透視下經傷椎壓縮嚴重一側椎弓根稍外側處鉆孔,置入專用椎弓根穿刺套管導針,使穿刺導針遠端達到椎體中心,拔出導針內芯,骨水泥注入椎體,C型臂X線機全程監(jiān)測灌注過程,控制注射壓力,骨水泥達椎體后壁停止注射。凝固后,拔出穿刺針,骨刀破壞關節(jié)突關節(jié)表面,促進融合,生理鹽水沖洗傷口,留置負壓引流,縫合,攝X線片。

        3術后處理預防性應用抗生素,術后1~2d引流量<50mL拔除引流管,佩戴支具下床活動,加強腰背肌功能鍛煉。術后 12~14d 拆線。3個月內支具保護下地活動,配合抗骨質疏松藥物,術后 3、6、12個月X線片,可做CT。

        4觀察指標SF-36生存質量量表評估生存質量,Oswestry功能障礙評分評價基本生活能力,滿分50,術前與術后6個月進行對比,并進行VAS評分和影像學觀察。攝腰椎正側位X線片,測量脊柱后凸Cobb角和傷椎前緣高度丟失率(圖2)。

        圖1 患者女性,69歲,摔倒致T12椎體爆裂骨折2個月余入院,術前X線片及CT、MRI,椎體前緣丟失顯著明顯,蛋殼樣椎體

        圖2 a~c.術后X線片及CT,椎體前緣高度部分恢復,骨水泥填充良好,無滲漏;d.術后1年X線片,椎體前緣高度未丟失

        6結果

        6.1VAS評分 傷椎平均灌注骨水泥量(7.28±1.6)mL, 4例發(fā)生骨水泥滲漏,但未出現(xiàn)臨床癥狀。隨訪12~32個月,平均22.4個月;無內固定物松動、斷裂,術后腰背部VAS評分(2.3±1.2)分低于術前(7.1±1.4)分(P<0.01)。

        6.2SF-36量表 除情感障礙外,其他指標術后顯著升高(P<0.01),心理生活水平得到顯著改善。見表1。

        6.3Oswestry功能障礙評分

        術后Oswestry功能障礙評分(28.87±5.06)分較術前(78.62±6.13)分顯著降低(P<0.01)。

        6.4影像學指標

        術后隨訪時脊柱后凸Cobb角、椎體前緣壓縮率顯著改善(P<0.01),與最后一次隨訪結果比較,差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

        表1 SF-36比較

        表2 術前、術后及隨訪結果比較

        討 論

        患者疼痛癥狀較術前均得到顯著緩解,術后正側位X線片示骨水泥填充良好,傷椎高度及Cobb 角顯著改善。除情感障礙外,其他指標在術后均顯著升高,且Oswestry功能障礙評分顯著降低,患者心理生活水平得到顯著改善。經術后隨訪未出現(xiàn)椎體高度丟失,后突畸形加重,內固定物斷裂,骨折愈合良好。

        傳統(tǒng)單純后路經椎弓根釘復位固定術,通過體位、器械撐開,恢復了椎體高度,但被擠壓破壞的骨小梁系統(tǒng)不能同時得到復位,遺留蛋殼樣椎體,導致骨折不愈合。由于脊柱大部分應力集中于后柱,脊柱前柱缺乏支持,易導致內固定松動、失效、甚至斷裂[4]。單純短節(jié)段后路椎弓根內固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折,20%~50%患者出現(xiàn)內固定失敗,脊柱后凸角增大5°~10°[5]。陳舊性骨折患者的椎體骨折已進入愈合期,雖然單純采用PVP或PKP手術治療創(chuàng)傷小,但是在畸形的基礎上進行傷椎固定,對恢復椎體的高度及矯正后突畸形無任何作用,PKP時球囊擴張對椎體高度可能有部分恢復,但取出球囊時傷椎會彈性回縮,所以椎體高度恢復有限,后突畸形改善不顯著,另外,PVP、PKP不能恢復脊柱后柱的穩(wěn)定性,導致后期效果欠佳。

        筆者采用后路椎弓根螺釘復位固定聯(lián)合椎體成形治療老年陳舊性椎體爆裂骨折,由于傷椎反復刺激,造成不穩(wěn),多數(shù)陳舊骨折中伴有一定新鮮骨折成分,術前通過體位復位,得到一定的椎體高度恢復[6],術中再結合短節(jié)段釘棒椎弓根系統(tǒng)固定傷椎的上下鄰椎,撐開,進一步恢復椎體的高度和后柱的穩(wěn)定性。2003年,徐寶山已通過后路切開復位短節(jié)段椎弓根內固定和椎體成形術治療胸腰椎骨折[7]。本研究中,撐開復位后進一步用骨刀破壞傷椎的上下關節(jié)突關節(jié)表面,促進其融合,進一步增加后柱的穩(wěn)定性,然后經椎弓根植入骨水泥可填充椎體術前及復位后殘留的空殼,在復位后的空腔內注入骨水泥也無需過度加壓,減少骨水泥滲漏的并發(fā)癥[7]。通過傷椎注入骨水泥,達到防止復位丟失、內固定失效、后凸畸形發(fā)生的目的,也使患者的癥狀顯著改善,可以在支具保護下早期下地活動,避免長期臥床的并發(fā)癥,提高患者的生活質量。術后及隨訪發(fā)現(xiàn),患者疼痛癥狀較術前均得到顯著緩解,術后正側位X線片示骨水泥填充良好,傷椎高度及Cobb 角顯著改善。除情感障礙外,其他指標在術后均顯著升高,且Oswestry功能障礙評分顯著降低,患者心理生活水平得到顯著改善。經術后隨訪未出現(xiàn)椎體高度丟失,后突畸形加重,內固定物斷裂,骨折愈合良好。

        因此,對于一些錯過最佳治療時期的無明顯神經癥狀、以腰痛癥狀為主的老年陳舊胸腰椎爆裂骨折患者應用此方法安全、可靠,臨床療效好,值得推廣。

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