史占雷，李 輝，于 濤，韓葛峰，周偉哲

作者單位： 071000 河北 保定，保定市第一中心醫(yī)院骨一科

胸腰椎爆裂骨折為三柱復合結構遭到損傷，破壞脊柱穩(wěn)定性，導致感覺運動障礙。老年人未能及時手術治療或非手術治療不規(guī)范，使疼痛癥狀未能緩解并加重，形成陳舊性胸腰椎爆裂骨折[1]。單純后路的椎弓根釘棒復位與固定，復位效果滿意，但易出現斷釘、斷棒，骨折不愈合，椎體高度復位后再次丟失、后凸畸形加重,遲發(fā)性神經損傷[2]。單純椎體成形術(PVP)或經皮椎體后凸突成形術(PKP)對于陳舊的骨折存在骨水泥注入壓力大，滲漏風險高，恢復椎體的高度有限，后凸畸形矯正不理想[3]。為減少并發(fā)癥，保定市第一中心醫(yī)院骨一科采用后路椎弓根螺釘復位固定聯合椎體成形治療老年陳舊性椎體爆裂骨折21例，效果滿意。

臨床資料

1 一般資料2018年5月—2019年5月保定市第一中心醫(yī)院骨一科收治65歲以上老年陳舊性椎體爆裂骨折患者21例，男性8例，女性13例；年齡65～73歲，平均69.5歲，無重大基礎疾病；骨折部位：T126例，L18例，L23例，L32例，L42例；受傷32～64d,平均42.5d，均為單一節(jié)段陳舊胸腰椎體爆裂骨折。患者以腰背部疼痛癥狀為主，無顯著神經根受壓。

入院后復查X線片及CT、MRI檢查，傷后不同時間MRI檢查相差顯著，因此MRI為骨質疏松性新鮮與陳舊骨折的依據。X線片示部分傷椎高度及后凸角較受傷時有一定恢復，但仍壓縮20%～60%，平均壓縮45% ，后突角13°～30°，CT及MRI示椎體內產生空隙，形成“蛋殼樣椎體”，骨折未愈合，伴有骨髓水腫信號改變(圖1)。

2手術方法患者全身麻醉取俯臥位，傷椎前方腹部懸空，病變椎體為中心作后正中縱形切口，暴露傷椎及上下椎板的棘突和關節(jié)突，C型臂X線機透視下于傷椎的上、下椎體椎弓根處置入4枚椎弓根螺釘，利用體位結合內固定物撐開和橫向提拉作用恢復傷椎體高度。C型臂X線機透視確認傷椎復位滿意，擰緊尾帽。C臂機透視下經傷椎壓縮嚴重一側椎弓根稍外側處鉆孔，置入專用椎弓根穿刺套管導針，使穿刺導針遠端達到椎體中心，拔出導針內芯，骨水泥注入椎體，C型臂X線機全程監(jiān)測灌注過程，控制注射壓力，骨水泥達椎體后壁停止注射。凝固后，拔出穿刺針，骨刀破壞關節(jié)突關節(jié)表面，促進融合，生理鹽水沖洗傷口，留置負壓引流，縫合，攝X線片。

3術后處理預防性應用抗生素，術后1～2d引流量<50mL拔除引流管，佩戴支具下床活動，加強腰背肌功能鍛煉。術后 12～14d 拆線。3個月內支具保護下地活動，配合抗骨質疏松藥物，術后 3、6、12個月X線片，可做CT。

4觀察指標SF-36生存質量量表評估生存質量，Oswestry功能障礙評分評價基本生活能力，滿分50，術前與術后6個月進行對比，并進行VAS評分和影像學觀察。攝腰椎正側位X線片，測量脊柱后凸Cobb角和傷椎前緣高度丟失率(圖2)。

圖1 患者女性，69歲，摔倒致T12椎體爆裂骨折2個月余入院，術前X線片及CT、MRI，椎體前緣丟失顯著明顯，蛋殼樣椎體

圖2 a～c.術后X線片及CT，椎體前緣高度部分恢復，骨水泥填充良好，無滲漏;d.術后1年X線片，椎體前緣高度未丟失

6結果

6.1VAS評分 傷椎平均灌注骨水泥量(7.28±1.6)mL， 4例發(fā)生骨水泥滲漏，但未出現臨床癥狀。隨訪12～32個月，平均22.4個月；無內固定物松動、斷裂，術后腰背部VAS評分(2.3±1.2)分低于術前(7.1±1.4)分(P<0.01)。

6.2SF-36量表 除情感障礙外，其他指標術后顯著升高(P<0.01)，心理生活水平得到顯著改善。見表1。

6.3Oswestry功能障礙評分

術后Oswestry功能障礙評分(28.87±5.06)分較術前(78.62±6.13)分顯著降低(P<0.01)。

6.4影像學指標

術后隨訪時脊柱后凸Cobb角、椎體前緣壓縮率顯著改善(P<0.01)，與最后一次隨訪結果比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 SF-36比較

表2 術前、術后及隨訪結果比較

討 論

患者疼痛癥狀較術前均得到顯著緩解，術后正側位X線片示骨水泥填充良好，傷椎高度及Cobb 角顯著改善。除情感障礙外，其他指標在術后均顯著升高，且Oswestry功能障礙評分顯著降低，患者心理生活水平得到顯著改善。經術后隨訪未出現椎體高度丟失，后突畸形加重，內固定物斷裂，骨折愈合良好。

傳統(tǒng)單純后路經椎弓根釘復位固定術，通過體位、器械撐開，恢復了椎體高度，但被擠壓破壞的骨小梁系統(tǒng)不能同時得到復位，遺留蛋殼樣椎體，導致骨折不愈合。由于脊柱大部分應力集中于后柱，脊柱前柱缺乏支持，易導致內固定松動、失效、甚至斷裂[4]。單純短節(jié)段后路椎弓根內固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折，20%～50%患者出現內固定失敗，脊柱后凸角增大5°～10°[5]。陳舊性骨折患者的椎體骨折已進入愈合期，雖然單純采用PVP或PKP手術治療創(chuàng)傷小，但是在畸形的基礎上進行傷椎固定，對恢復椎體的高度及矯正后突畸形無任何作用，PKP時球囊擴張對椎體高度可能有部分恢復，但取出球囊時傷椎會彈性回縮，所以椎體高度恢復有限，后突畸形改善不顯著，另外，PVP、PKP不能恢復脊柱后柱的穩(wěn)定性，導致后期效果欠佳。

筆者采用后路椎弓根螺釘復位固定聯合椎體成形治療老年陳舊性椎體爆裂骨折，由于傷椎反復刺激，造成不穩(wěn)，多數陳舊骨折中伴有一定新鮮骨折成分，術前通過體位復位，得到一定的椎體高度恢復[6]，術中再結合短節(jié)段釘棒椎弓根系統(tǒng)固定傷椎的上下鄰椎，撐開，進一步恢復椎體的高度和后柱的穩(wěn)定性。2003年，徐寶山已通過后路切開復位短節(jié)段椎弓根內固定和椎體成形術治療胸腰椎骨折[7]。本研究中，撐開復位后進一步用骨刀破壞傷椎的上下關節(jié)突關節(jié)表面，促進其融合，進一步增加后柱的穩(wěn)定性，然后經椎弓根植入骨水泥可填充椎體術前及復位后殘留的空殼，在復位后的空腔內注入骨水泥也無需過度加壓，減少骨水泥滲漏的并發(fā)癥[7]。通過傷椎注入骨水泥，達到防止復位丟失、內固定失效、后凸畸形發(fā)生的目的，也使患者的癥狀顯著改善，可以在支具保護下早期下地活動，避免長期臥床的并發(fā)癥，提高患者的生活質量。術后及隨訪發(fā)現，患者疼痛癥狀較術前均得到顯著緩解，術后正側位X線片示骨水泥填充良好，傷椎高度及Cobb 角顯著改善。除情感障礙外，其他指標在術后均顯著升高，且Oswestry功能障礙評分顯著降低，患者心理生活水平得到顯著改善。經術后隨訪未出現椎體高度丟失，后突畸形加重，內固定物斷裂，骨折愈合良好。

因此，對于一些錯過最佳治療時期的無明顯神經癥狀、以腰痛癥狀為主的老年陳舊胸腰椎爆裂骨折患者應用此方法安全、可靠，臨床療效好，值得推廣。