史占雷，李 輝，于 濤，韓葛峰，周偉哲

作者單位： 071000 河北 保定，保定市第一中心醫(yī)院骨一科

胸腰椎爆裂骨折為三柱復合結構遭到損傷，破壞脊柱穩(wěn)定性，導致感覺運動障礙。老年人未能及時手術治療或非手術治療不規(guī)范，使疼痛癥狀未能緩解并加重，形成陳舊性胸腰椎爆裂骨折[1]。單純后路的椎弓根釘棒復位與固定，復位效果滿意，但易出現(xiàn)斷釘、斷棒，骨折不愈合，椎體高度復位后再次丟失、后凸畸形加重,遲發(fā)性神經損傷[2]。單純椎體成形術(PVP)或經皮椎體后凸突成形術(PKP)對于陳舊的骨折存在骨水泥注入壓力大，滲漏風險高，恢復椎體的高度有限，后凸畸形矯正不理想[3]。為減少并發(fā)癥，保定市第一中心醫(yī)院骨一科采用后路椎弓根螺釘復位固定聯(lián)合椎體成形治療老年陳舊性椎體爆裂骨折21例，效果滿意。

臨床資料

1 一般資料2018年5月—2019年5月保定市第一中心醫(yī)院骨一科收治65歲以上老年陳舊性椎體爆裂骨折患者21例，男性8例，女性13例；年齡65～73歲，平均69.5歲，無重大基礎疾??；骨折部位：T126例，L18例，L23例，L32例，L42例；受傷32～64d,平均42.5d，均為單一節(jié)段陳舊胸腰椎體爆裂骨折?；颊咭匝巢刻弁窗Y狀為主，無顯著神經根受壓。

入院后復查X線片及CT、MRI檢查，傷后不同時間MRI檢查相差顯著，因此MRI為骨質疏松性新鮮與陳舊骨折的依據(jù)。X線片示部分傷椎高度及后凸角較受傷時有一定恢復，但仍壓縮20%～60%，平均壓縮45% ，后突角13°～30°，CT及MRI示椎體內產生空隙，形成“蛋殼樣椎體”，骨折未愈合，伴有骨髓水腫信號改變(圖1)。

2手術方法患者全身麻醉取俯臥位，傷椎前方腹部懸空，病變椎體為中心作后正中縱形切口，暴露傷椎及上下椎板的棘突和關節(jié)突，C型臂X線機透視下于傷椎的上、下椎體椎弓根處置入4枚椎弓根螺釘，利用體位結合內固定物撐開和橫向提拉作用恢復傷椎體高度。C型臂X線機透視確認傷椎復位滿意，擰緊尾帽。C臂機透視下經傷椎壓縮嚴重一側椎弓根稍外側處鉆孔，置入專用椎弓根穿刺套管導針，使穿刺導針遠端達到椎體中心，拔出導針內芯，骨水泥注入椎體，C型臂X線機全程監(jiān)測灌注過程，控制注射壓力，骨水泥達椎體后壁停止注射。凝固后，拔出穿刺針，骨刀破壞關節(jié)突關節(jié)表面，促進融合，生理鹽水沖洗傷口，留置負壓引流，縫合，攝X線片。

3術后處理預防性應用抗生素，術后1～2d引流量<50mL拔除引流管，佩戴支具下床活動，加強腰背肌功能鍛煉。術后 12～14d 拆線。3個月內支具保護下地活動，配合抗骨質疏松藥物，術后 3、6、12個月X線片，可做CT。

4觀察指標SF-36生存質量量表評估生存質量，Oswestry功能障礙評分評價基本生活能力，滿分50，術前與術后6個月進行對比，并進行VAS評分和影像學觀察。攝腰椎正側位X線片，測量脊柱后凸Cobb角和傷椎前緣高度丟失率(圖2)。

圖1 患者女性，69歲，摔倒致T12椎體爆裂骨折2個月余入院，術前X線片及CT、MRI，椎體前緣丟失顯著明顯，蛋殼樣椎體

圖2 a～c.術后X線片及CT，椎體前緣高度部分恢復，骨水泥填充良好，無滲漏;d.術后1年X線片，椎體前緣高度未丟失

6結果

6.1VAS評分 傷椎平均灌注骨水泥量(7.28±1.6)mL， 4例發(fā)生骨水泥滲漏，但未出現(xiàn)臨床癥狀。隨訪12～32個月，平均22.4個月；無內固定物松動、斷裂，術后腰背部VAS評分(2.3±1.2)分低于術前(7.1±1.4)分(P<0.01)。

6.2SF-36量表 除情感障礙外，其他指標術后顯著升高(P<0.01)，心理生活水平得到顯著改善。見表1。

6.3Oswestry功能障礙評分

術后Oswestry功能障礙評分(28.87±5.06)分較術前(78.62±6.13)分顯著降低(P<0.01)。

6.4影像學指標

術后隨訪時脊柱后凸Cobb角、椎體前緣壓縮率顯著改善(P<0.01)，與最后一次隨訪結果比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 SF-36比較

表2 術前、術后及隨訪結果比較

討 論

患者疼痛癥狀較術前均得到顯著緩解，術后正側位X線片示骨水泥填充良好，傷椎高度及Cobb 角顯著改善。除情感障礙外，其他指標在術后均顯著升高，且Oswestry功能障礙評分顯著降低，患者心理生活水平得到顯著改善。經術后隨訪未出現(xiàn)椎體高度丟失，后突畸形加重，內固定物斷裂，骨折愈合良好。

傳統(tǒng)單純后路經椎弓根釘復位固定術，通過體位、器械撐開，恢復了椎體高度，但被擠壓破壞的骨小梁系統(tǒng)不能同時得到復位，遺留蛋殼樣椎體，導致骨折不愈合。由于脊柱大部分應力集中于后柱，脊柱前柱缺乏支持，易導致內固定松動、失效、甚至斷裂[4]。單純短節(jié)段后路椎弓根內固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折，20%～50%患者出現(xiàn)內固定失敗，脊柱后凸角增大5°～10°[5]。陳舊性骨折患者的椎體骨折已進入愈合期，雖然單純采用PVP或PKP手術治療創(chuàng)傷小，但是在畸形的基礎上進行傷椎固定，對恢復椎體的高度及矯正后突畸形無任何作用，PKP時球囊擴張對椎體高度可能有部分恢復，但取出球囊時傷椎會彈性回縮，所以椎體高度恢復有限，后突畸形改善不顯著，另外，PVP、PKP不能恢復脊柱后柱的穩(wěn)定性，導致后期效果欠佳。

筆者采用后路椎弓根螺釘復位固定聯(lián)合椎體成形治療老年陳舊性椎體爆裂骨折，由于傷椎反復刺激，造成不穩(wěn)，多數(shù)陳舊骨折中伴有一定新鮮骨折成分，術前通過體位復位，得到一定的椎體高度恢復[6]，術中再結合短節(jié)段釘棒椎弓根系統(tǒng)固定傷椎的上下鄰椎，撐開，進一步恢復椎體的高度和后柱的穩(wěn)定性。2003年，徐寶山已通過后路切開復位短節(jié)段椎弓根內固定和椎體成形術治療胸腰椎骨折[7]。本研究中，撐開復位后進一步用骨刀破壞傷椎的上下關節(jié)突關節(jié)表面，促進其融合，進一步增加后柱的穩(wěn)定性，然后經椎弓根植入骨水泥可填充椎體術前及復位后殘留的空殼，在復位后的空腔內注入骨水泥也無需過度加壓，減少骨水泥滲漏的并發(fā)癥[7]。通過傷椎注入骨水泥，達到防止復位丟失、內固定失效、后凸畸形發(fā)生的目的，也使患者的癥狀顯著改善，可以在支具保護下早期下地活動，避免長期臥床的并發(fā)癥，提高患者的生活質量。術后及隨訪發(fā)現(xiàn)，患者疼痛癥狀較術前均得到顯著緩解，術后正側位X線片示骨水泥填充良好，傷椎高度及Cobb 角顯著改善。除情感障礙外，其他指標在術后均顯著升高，且Oswestry功能障礙評分顯著降低，患者心理生活水平得到顯著改善。經術后隨訪未出現(xiàn)椎體高度丟失，后突畸形加重，內固定物斷裂，骨折愈合良好。

因此，對于一些錯過最佳治療時期的無明顯神經癥狀、以腰痛癥狀為主的老年陳舊胸腰椎爆裂骨折患者應用此方法安全、可靠，臨床療效好，值得推廣。