李樹(shù)源，周琦石，李 悅，陳 超，陳家齊，周宏亮，楊佳寶

1992年德國(guó)Fleischman博士首創(chuàng)VSD技術(shù)[1]，主要用于治療四肢軟組織損傷創(chuàng)面。國(guó)內(nèi)裘華德教授于1994年從德國(guó)引進(jìn)并改良了該技術(shù)[2]。目前，該技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷外科、骨科、普外科、燒傷科等的各類急慢性創(chuàng)面，并取得了滿意的療效[3-4]。由Masquelet和Beguel提出的誘導(dǎo)膜技術(shù)是用于修復(fù)各種原因所致的大段骨缺損的方法，該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，療效肯定，容易開(kāi)展，近年來(lái)越來(lái)越受到各國(guó)學(xué)者的青睞。本研究的目的是回顧性分析和評(píng)估VSD技術(shù)聯(lián)合誘導(dǎo)膜技術(shù)治療創(chuàng)傷性骨缺損的臨床結(jié)果。

臨床資料

1 一般資料

本組創(chuàng)傷性骨缺損患者12例，男性8例，女性4例；年齡19～62歲，平均41.3歲。致傷原因：道路交通傷9例，高處墜落傷3例。骨缺損部位：股骨骨缺損4例，脛骨骨缺損8例。清創(chuàng)后，骨缺損的長(zhǎng)度為3.1 cm～14.6cm，平均9.4cm；軟組織缺損范圍為2cm×3cm～17cm×8cm。VSD術(shù)后，創(chuàng)面直接縫合6例，行皮瓣移植6例。合并傷：11例同時(shí)合并其他部位的骨折，5例除合并其他部位骨折外，同時(shí)合并顱腦、胸腹部臟器的損傷。按照開(kāi)放性骨折的Gustilo分型：Ⅱ型2例，ⅢA型6例，ⅢB型4例。受傷至Ⅰ期手術(shù)的時(shí)間為3～14h，平均7.1h。入院后，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，完善X線片、CT等影像學(xué)檢查，以及血液分析、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等抽血項(xiàng)目檢查，預(yù)防性肌注破傷風(fēng)抗毒素和靜脈使用廣譜抗生素。患者或家屬均簽署知情同意，本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 手術(shù)方法

2.1Ⅰ期VSD術(shù)和外支架固定術(shù) (1)麻醉后，患肢常規(guī)消毒、鋪巾、上止血帶。(2)先用消毒毛刷和肥皂水從創(chuàng)緣到周圍輕輕清除傷口周圍皮膚的污垢，再以3%過(guò)氧化氫溶液和0.9%氯化鈉注射液交替沖洗創(chuàng)面及周圍皮膚3次，用組織剪剪除傷口邊緣污染或失活組織。采用捷邁一次性脈沖沖洗器行噴射脈沖沖洗法，沖洗液為0.9%氯化鈉注射液，用量為6L。沖洗完畢后，用安爾碘皮膚黏膜沖洗消毒液(上海利康消毒高科技有限公司)浸泡創(chuàng)面約10min。(3)將連接引流管的VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，大創(chuàng)面可用多塊敷料覆蓋，深度傷口可使用VSD敷料來(lái)填充傷創(chuàng)面，確保材料與創(chuàng)面緊密接觸，不留下死腔，盡可能避免直接接觸較大的血管和神經(jīng)。(4)用75%乙醇清潔傷口周圍的皮膚，并使用半透膜密封傷口和VSD敷料，確保薄膜與敷料周圍皮膚粘貼緊密。(5)將引流管接通負(fù)壓，維持負(fù)壓125～450mmHg，當(dāng)VSD敷料和薄膜下陷，薄膜下無(wú)液體積聚則表示負(fù)壓吸引有效。(6)予病灶骨遠(yuǎn)近端安裝外支架固定鋼針，連接外支架，穩(wěn)定骨折端。(7)5～7d后，打開(kāi)VSD敷料，如感染控制、肉芽組織新鮮，可行Ⅱ期直接縫合或皮瓣移植。若創(chuàng)面污染仍然較重，可多次行VSD術(shù)，直到創(chuàng)面肉芽新鮮，毛細(xì)血管豐富，無(wú)水腫及滲出，再行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，植皮后也可再予VSD術(shù)促進(jìn)皮瓣成活和創(chuàng)面修復(fù)。

2.2誘導(dǎo)膜手術(shù) 手術(shù)分為兩個(gè)階段，Ⅰ期手術(shù)時(shí)，沿病灶骨區(qū)域做適當(dāng)長(zhǎng)度的切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露病灶，用骨鑿鑿開(kāi)壞死骨皮質(zhì)，將炎癥累及骨段徹底切除，使骨髓腔再通，直至皮質(zhì)骨出血，出現(xiàn)所謂的“點(diǎn)狀出血征”。然后用脈沖沖洗器沖洗干凈術(shù)野。最后，調(diào)聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)抗生素骨水泥(每20g骨水泥粉加入萬(wàn)古霉素1.5g，加入生理鹽水)至膏狀，制成塊狀或柱狀，填充于骨缺損區(qū)域，骨水泥占位器的直徑應(yīng)略粗于骨缺損區(qū)骨干直徑。6～8周骨水泥周圍誘導(dǎo)膜形成后，進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)。Ⅱ期手術(shù)時(shí)，沿原切口切開(kāi)皮膚、皮下組織和誘導(dǎo)膜，取出骨水泥塊，取自體髂骨制成骨粒，植入骨缺損區(qū)，自體骨骨量不夠時(shí)，加入同種異體骨，但異體骨比例不得超過(guò)1∶3，最后以可吸收線縫合誘導(dǎo)膜，閉合創(chuàng)口。

3 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)

VSD術(shù)后，予常規(guī)抗生素靜脈使用，每天檢查VSD敷料，觀察是否有泄漏及引流管堵塞等情況。行皮瓣移植或植皮術(shù)后，隨訪時(shí)注意皮瓣區(qū)的恢復(fù)情況，關(guān)注不同時(shí)間段皮瓣的顏色、形態(tài)、腫脹及創(chuàng)面滲出等情況。定期抽血監(jiān)測(cè)WBC、ESR、CRP、PCT等指標(biāo)。誘導(dǎo)膜技術(shù)Ⅱ期手術(shù)植骨后，鼓勵(lì)患者早期行患肢鄰近關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，植骨后1個(gè)月，患肢開(kāi)始部分負(fù)重，刺激局部骨痂生長(zhǎng)，以后逐漸增加負(fù)重，定期復(fù)查患肢X線片，影像學(xué)結(jié)果示骨臨床愈合后，開(kāi)始完全負(fù)重。術(shù)后1年，依據(jù)Karistrom和Olemd膝、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]，對(duì)術(shù)后患肢功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為14～32個(gè)月，平均18.6個(gè)月。12例患者術(shù)后創(chuàng)面均實(shí)現(xiàn)愈合。其中，4例在Ⅰ期VSD術(shù)后直接行創(chuàng)面縫合，術(shù)口愈合良好。8例在Ⅰ期VSD術(shù)后創(chuàng)面仍有感染，愈合不良，經(jīng)反復(fù)清創(chuàng)及VSD術(shù)治療，感染控制后，8例患者中2例行創(chuàng)面直接縫合，另6例行皮瓣移植，其中1例行皮瓣移植后，皮瓣邊緣出現(xiàn)壞死、滲液，經(jīng)反復(fù)清創(chuàng)、換藥和VSD術(shù)治療后，皮瓣成活良好。軟組織修復(fù)療程為3～16周，平均9.3周。骨缺損區(qū)植骨后，11例生長(zhǎng)良好，無(wú)骨不愈合、深部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，骨愈合時(shí)間為25～62周，平均41.3周。1例出現(xiàn)骨質(zhì)吸收，骨不愈合，經(jīng)再次清創(chuàng)植骨后，后期實(shí)現(xiàn)骨性愈合。術(shù)后1年，依據(jù)Karistrom和Olemd膝、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，本組優(yōu)3例，良7例，中2例，優(yōu)良率為83.3%(10/12)。 典型病例見(jiàn)圖1。

圖1患者女性，49歲，高處墜落致右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性粉碎性骨折并骨缺損。a.受傷后的創(chuàng)面及CT四維重建；b.Ⅰ期VSD術(shù)+脛骨外固定架固定術(shù)后創(chuàng)面及CT四維重建；c.VSD拆除后，創(chuàng)面愈合良好，創(chuàng)口直接縫合；d.Ⅱ期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+骨水泥填充術(shù)后5周；e.骨水泥取出+植骨術(shù)后3個(gè)月，骨缺損處愈合良好；f.植骨術(shù)后1年，骨缺損處實(shí)現(xiàn)骨性愈合

討 論

創(chuàng)傷性開(kāi)放性骨缺損是一種高能量暴力導(dǎo)致的損傷，通常伴隨廣泛的軟組織缺損[6-7]。受傷后，創(chuàng)口感染、骨不愈合和截肢的發(fā)生率較高，往往需要進(jìn)行復(fù)雜的重建。修復(fù)此類損傷的基本方面包括：創(chuàng)面感染的控制、軟組織的覆蓋、骨缺損的修復(fù)和鄰近關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

創(chuàng)傷性骨缺損因感染、血管受損等原因，損傷的軟組織極易出現(xiàn)壞死。傳統(tǒng)的清創(chuàng)后直接進(jìn)行局部皮瓣移植或植皮修復(fù)軟組織缺損可能由于供體皮瓣面積不足，無(wú)法有效覆蓋傷口或受體部位血管受損、感染控制不徹底等原因而難以產(chǎn)生預(yù)期效果[8]。早期初步清創(chuàng)后，使用VSD臨時(shí)覆蓋是一種新的修復(fù)四肢軟組織缺損的方法，該技術(shù)的主要原理是在真空效應(yīng)下，吸出間質(zhì)內(nèi)的液體和細(xì)菌，增加局部血液循環(huán)，提高局部組織的含氧量，促進(jìn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的聚集和毛細(xì)血管的生成，從而達(dá)到控制感染和促進(jìn)肉芽組織生成的目的[ 9-11]。行皮瓣移植后，再次使用VSD覆蓋，可在真空負(fù)壓引流下，消除移植皮瓣周圍的滲出液和積液，緩解腫脹，促進(jìn)皮瓣毛細(xì)血管生長(zhǎng)，防止皮瓣靜脈充血，還可使皮瓣邊緣保持在適當(dāng)位置，有助于固定皮瓣[12-15]。Yang 等[16]采用Ⅰ期VSD術(shù)結(jié)合有限的內(nèi)部或外部固定，Ⅱ期植皮或皮瓣移植技術(shù)治療36例Gustilo Ⅲ型損傷患者，術(shù)后31例骨與軟組織愈合良好，僅5例存在感染、延遲愈合等并發(fā)癥。本組8例患者在Ⅰ期VSD術(shù)后創(chuàng)面仍有感染、愈合較差的原因主要與創(chuàng)面面積及污染較大、局部血管損傷較重、血供不足等有關(guān)，經(jīng)過(guò)多次清創(chuàng)及負(fù)壓引流治療后，創(chuàng)面均實(shí)現(xiàn)了愈合，這為Ⅱ期骨缺損的重建提供了良好的軟組織條件。

創(chuàng)傷后骨缺損的治療一直是骨修復(fù)重建過(guò)程中面臨的最具挑戰(zhàn)性的難題之一，尤其是在合并軟組織條件不佳時(shí)，治療更為困難[17]。誘導(dǎo)膜技術(shù)是已被證明的可修復(fù)多種原因所致的大段骨缺損的有效方法[18-19]。創(chuàng)傷后骨缺損使用誘導(dǎo)膜技術(shù)分期手術(shù)相對(duì)于Ⅰ期直接植骨，優(yōu)勢(shì)在于：(1)Gustilo III型骨折，往往合并骨缺損，骨折周圍軟組織損傷嚴(yán)重，血運(yùn)較差，且傷口污染較重，在進(jìn)行清創(chuàng)及VSD后，可能仍有有細(xì)菌潛伏在骨與軟組織腔隙中，在Ⅰ期植骨后造成感染復(fù)發(fā)。誘導(dǎo)膜技術(shù)PMMA抗生素骨水泥占位器填充骨缺損處后，可在1h內(nèi)在局部洗脫出高濃度抗生素，預(yù)防并控制局部感染[20-21]。盡管有研究表明，骨水泥中釋放的抗生素會(huì)影響誘導(dǎo)膜的活性，但對(duì)于是否會(huì)影響到后期的成骨并沒(méi)有明確地說(shuō)明[22]。(2)VSD術(shù)后，若直接進(jìn)行自體骨移植，作為“異物”，自體骨容易被周圍組織快速吸收。而采用誘導(dǎo)膜分期手術(shù)，Ⅰ期填充骨水泥后，骨水泥與周圍組織免疫排斥反應(yīng)所形成的誘導(dǎo)膜，可發(fā)揮物理屏障作用，形成一個(gè)局部密閉的腔隙，防止周圍纖維組織長(zhǎng)入骨缺損端，對(duì)Ⅱ期植骨進(jìn)行吸收，造成骨不愈合，類似于發(fā)揮引導(dǎo)性骨再生(guided bone regeneration,GBR)的作用[23]。(3)骨修復(fù)過(guò)程中，一個(gè)良好的血管化環(huán)境必不可少，誘導(dǎo)膜內(nèi)含有豐富的微血管，這些血管不僅能將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送到骨缺損區(qū)，并排出代謝產(chǎn)物，而且可以輸送促進(jìn)成骨的細(xì)胞因子和成骨細(xì)胞群。研究表明，血管供應(yīng)不足與骨形成和骨量減少有關(guān)[24]。(4)植骨的生長(zhǎng)、骨折的愈合還需要大量成骨相關(guān)因子，誘導(dǎo)膜可以分泌大量的生長(zhǎng)因子[25]，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(bone morphogenetic protein-2,BMP-2)，膜內(nèi)還聚集了具有成骨潛能的間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells，MSC)[24]，這些成骨因子和干細(xì)胞具有很好的誘導(dǎo)骨再生作用，可以促進(jìn)移植骨區(qū)骨質(zhì)的重塑與皮質(zhì)化。這些優(yōu)勢(shì)使誘導(dǎo)膜分期手術(shù)相對(duì)于Ⅰ期直接植骨，愈合速度更快，愈合效果更好。本組病例植骨后11例實(shí)現(xiàn)骨性愈合，僅1例出現(xiàn)骨質(zhì)吸收，證實(shí)誘導(dǎo)膜技術(shù)在修復(fù)創(chuàng)傷后骨缺損方面的療效滿意。

誘導(dǎo)膜技術(shù)以優(yōu)化的血管環(huán)境為前提，良好的軟組織覆蓋是誘導(dǎo)膜形成和植骨后骨愈合的重要因素[26]。雖然VSD術(shù)在修復(fù)創(chuàng)傷性開(kāi)放性骨與軟組織缺損方面，也存在一些問(wèn)題：首先，它不會(huì)直接增加局部血液供應(yīng)，因此在長(zhǎng)期缺血或局部循環(huán)損傷不可逆的情況下，仍然會(huì)存在骨骼，肌腱和神經(jīng)等不可避免的變性和壞死。其次，持續(xù)負(fù)壓引流不能用于存在高缺血風(fēng)險(xiǎn)、厭氧感染或凝血異常的患者。此外，VSD術(shù)還存在著引流通路易堵塞、密封不嚴(yán)而漏氣、術(shù)后早期疼痛等缺點(diǎn)，但將VSD術(shù)運(yùn)用于誘導(dǎo)膜技術(shù)中在控制感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、皮瓣成活等方面有顯著優(yōu)勢(shì)。