陳 波,姜復(fù)齡，丁 權(quán)，王 鐘，劉 鵬，趙建華

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP) 是近年發(fā)展起來的一種新型微創(chuàng)技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[1-2]。PVP的手術(shù)指征是新鮮椎體骨折，對于判斷是否是新鮮骨折目前國際上通常以MRI為主要診斷依據(jù)，并且MRI抑脂像更具有特異性[3]。但是，在臨床工作中醫(yī)師經(jīng)常會遇到部分患者因幽閉恐懼癥或背部疼痛不能完成MRI檢查，或因為體內(nèi)安裝了心臟起搏器或血管支架不能進行MRI檢查，造成臨床上對椎體新鮮骨折責(zé)任椎的定位困難。有學(xué)者通過X線片+核素骨顯像定位新鮮骨折椎體并取得較好效果[4]。但是核素骨顯像的高敏感性和非特異性也使醫(yī)師懷疑是否有假陽性的出現(xiàn)，即患者只是骨質(zhì)疏松而沒有新鮮骨折被進行PVP治療。核素骨顯像是否能完全替代MRI在骨質(zhì)疏松性骨折中的定位價值目前還沒有文獻報道。本文通過對筆者單位2014年1月—2015年6月接受診治的20例骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者進行研究，對比MRI和核素骨顯像定位椎體新鮮骨折的結(jié)果，闡明核素骨顯像在確定骨質(zhì)疏松性脊柱新鮮骨折中的作用及其臨床應(yīng)用價值。

臨床資料

1 一般資料

本組骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者20例24個椎體，男性7例，女性13例；年齡60～87歲，平均73.2歲。患者無顯著創(chuàng)傷或僅有輕微創(chuàng)傷史，主要癥狀為腰背部疼痛，特別是坐立、翻身等體位改變時疼痛加重，少數(shù)患者甚至被迫臥床。體格檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)椎體棘突及椎旁有顯著壓痛、叩痛。骨密度測定T值≤-2.5，示骨質(zhì)疏松。所有患者骨折椎體位于T10～L4，包括胸椎7個，腰椎17個。術(shù)前X線片示相應(yīng)椎體骨折壓縮程度為10%～50%。

全身骨顯像陽性結(jié)果判定：顯像劑使用 99m Tc-羥亞基二磷酸(99m Tc-MDP)，核素骨掃描結(jié)果判定由2名有經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同閱片分析。新鮮椎體壓縮性骨折病灶呈強的放射性濃聚。

MRI陽性結(jié)果判定：患者行MRI檢查時均要求顯示T1、T2和抑脂像，抑脂像高信號椎體認(rèn)為是新鮮骨折病灶。

2 新鮮骨折椎體的定位

所有患者新鮮骨折椎體的定位由2名5年以上的脊柱外科醫(yī)師分兩步完成。第1步根據(jù)患者的查體結(jié)果及X線片表現(xiàn)結(jié)合全身骨顯像結(jié)果進行判斷，初步確定新鮮骨折椎體的位置；第2步將前者確定的骨折椎體分別與單獨MRI結(jié)果或骨顯像結(jié)果進行比較，判斷三者定位的準(zhǔn)確率。

3 手術(shù)方法

患者俯臥位，C型臂X線機透視下行術(shù)前定位并標(biāo)記骨折椎體(以MRI確定的責(zé)任椎為準(zhǔn))。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因5mL在進針點局部行浸潤麻醉，穿刺針從骨折椎椎弓根進入到椎體的近端，然后開始調(diào)制骨水泥，當(dāng)骨水泥凝固至黏稠期，在透視下用專用推桿將骨水泥緩慢注入椎體內(nèi)。推注骨水泥時要通過C型臂X線機行透視， 以便觀察骨水泥彌散和填充情況，同時注意觀察患者的雙下肢活動情況。骨水泥注入完畢后，等待骨水泥完全凝固即可退出穿刺針，壓迫穿刺點結(jié)束手術(shù)。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。采用VAS評分評估患者手術(shù)前后疼痛程度，評分結(jié)果進行配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 核素骨顯像對脊柱新鮮骨折診斷的準(zhǔn)確率

本組20例患者術(shù)前MRI定位24個骨折椎體位于T10～L4，包括胸椎7個，腰椎17個。其中4例是2個椎體同時發(fā)生骨折，其余16例為單一椎體骨折。全身核素骨顯像技術(shù)對MRI確定的20例患者24個骨折責(zé)任椎顯示核素聚集，但提示在MRI未顯示骨折的椎體中有4個椎體出現(xiàn)放射性核素聚集，這4個椎體均發(fā)生在L4、5(L4椎體1個，L5椎體3個)。查體+脊柱X線片+全身核素骨顯像聯(lián)合定位新鮮骨折椎體結(jié)果與MRI確定的24個新鮮骨折責(zé)任椎完全一致。

2 近期療效

患者均順利完成手術(shù)。單個椎體注射骨水泥量2.5～6.0mL ，平均4.1mL；每個椎體手術(shù)時間20～35min，平均27.8min。術(shù)后X線片復(fù)查見骨水泥彌散良好，椎體旁無顯著骨水泥滲漏。術(shù)中及術(shù)后無骨水泥中毒反應(yīng)和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊呔@隨訪，時間3～6個月，平均4.8個月，術(shù)后患者背部疼痛均顯著緩解或消失。術(shù)前VAS評分平均7.2分，術(shù)后第7天平均3.35分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=19.67，P<0.01)。

3 遠(yuǎn)期療效

患者術(shù)后3個月隨訪均未訴疼痛復(fù)發(fā)。VAS評分平均3.1分，較之術(shù)后1周略有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.85，P>0.05)。

典型病例見圖1。

圖1患者女性，66歲，無顯著原因出現(xiàn)胸背部疼痛2周入院，入院時VAS評分為8分。自訴翻身起床時疼痛顯著，查體發(fā)現(xiàn)胸腰段背部壓痛和叩擊痛顯著。a.脊椎X線片示T11椎體骨折，椎體高度壓縮約20%；L2椎體骨折，椎體壓縮約50%；b.全身放射性核素掃描示T11、L5椎體核素濃聚；c.MRI示T11椎體抑脂像高信號示骨折，而L2椎體為陳舊性骨折，L5椎體無骨折發(fā)生；d.術(shù)后X線片示骨水泥彌散良好，患者疼痛顯著緩解，術(shù)后1周及3個月后復(fù)查VAS評分2分

討 論

骨質(zhì)疏松癥及其引起的椎體壓縮骨折嚴(yán)重威脅老年人的生活質(zhì)量和身心健康，根據(jù)最近一次人口普查的結(jié)果可預(yù)測，未來50年我國將有2億骨質(zhì)疏松癥患者，其中每年約有630萬骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生椎體壓縮骨折。

PVP是近年發(fā)展起來的一種新型微創(chuàng)技術(shù)。其特點是手術(shù)創(chuàng)傷小，局部麻醉對患者全身情況干擾少，高齡和身體狀況不好的患者也能耐受。其原理是在影像設(shè)備引導(dǎo)下經(jīng)皮膚向發(fā)生骨折的椎體內(nèi)注入某種生物材料(常用 PMMA)以達到增強骨折椎體的強度及穩(wěn)定性，恢復(fù)部分骨折椎體高度，減輕甚至解除疼痛，提高患者的生活質(zhì)量[5]。骨質(zhì)疏松性骨折患者行PVP的手術(shù)指征是新鮮椎體骨折。對于判斷是否是新鮮骨折目前國際上通常以MRI為主要診斷依據(jù)，并且MRI抑脂像更具有特異性，而X線片、CT均難以作出判斷[6]。

本組24個MRI確診的骨折椎體中，核素骨顯像均能明確顯示相應(yīng)椎體出現(xiàn)特征性放射性濃聚，這一結(jié)果說明核素骨顯像對椎體骨折診斷的敏感性非常高(24/24)。但是本組仍有4個未被MRI證實為新鮮骨折的椎體核素骨顯像檢查顯示為放射性核素聚集，說明核素骨顯像對椎體骨折診斷的特異性較欠缺。所有患者最終是以MRI確認(rèn)的骨折椎體進行了椎體成型術(shù)，術(shù)后患者疼痛癥狀均顯著緩解(P<0.01)，這也進一步證明本組4個椎體并不是引起疼痛的責(zé)任椎，核素骨顯像的結(jié)果存在假陽性。

核素骨顯像是通過追蹤靜脈注射的放射性核素示蹤劑進行顯像，而這些示蹤劑，特別是99m Tc-MDP是一種親骨性很強的有機磷酸鹽，可以參與骨代謝。骨組織對放射性核素的攝取量主要取決于局部血流狀況、骨礦物質(zhì)代謝及成骨情況[7]。椎體新鮮骨折不僅會出現(xiàn)局部充血、水腫，而且骨修復(fù)過程也是活躍的，因而在核素掃描圖像上表現(xiàn)為放射性異常濃集。但是，其他疾病如腫瘤、椎體感染、骨性關(guān)節(jié)炎等也會造成椎體局部的血流增加，在核素掃描圖像上同樣表現(xiàn)為放射性異常濃集[8-10]。所以，核素骨顯像對椎體骨折的診斷實際上是一種排除性診斷，有的患者可能在椎體骨折的同時也伴有其他椎體局部的骨性關(guān)節(jié)炎，這也不難理解核素骨顯像在診斷椎體骨折時的高假陽性率。本組4例椎體均定位于L4、5椎，這兩個椎體是人體負(fù)重最重的部位，也是最容易造成慢性損傷的椎體，這也很好地解釋了核素骨顯像在這個部位出現(xiàn)放射性核素聚集應(yīng)該是慢性勞損的原因。

本組結(jié)果中核素骨顯像的假陽性率達到14.3%(4/28)，通過病例對照研究方法將核素骨顯像與術(shù)前查體和X線片結(jié)合起來，發(fā)現(xiàn)三者組合方式可將診斷準(zhǔn)確率提高到100%，完全可以彌補核素骨顯像高敏感性的不足。通過仔細(xì)查體可以定位骨折發(fā)生在脊柱的大致位置；X線片檢查雖然不能判定新鮮骨折或陳舊性骨折，但是可以診斷是否存在骨折；核素骨顯像對判定新鮮骨折或陳舊性骨折是非常準(zhǔn)確。因此，查體+脊柱X線片+全身核素骨顯像三者檢查相互取長補短，是診斷脊柱新鮮骨折的有效方法，完全可以替代MRI的診斷作用。對于不能行MRI的患者需要應(yīng)用核素骨骨顯像定位時一定要緊密結(jié)合臨床癥狀、查體和X線片檢查結(jié)果進行判斷。