侍朋舉，孫柏山，張瑞杰，王建生，齊 巍，馬愛國，趙 剛

髖臼骨折多發(fā)生于高能量損傷，臨床上除簡單髖臼壁骨折外，其他類型髖臼骨折多累及髖臼方形區(qū)，髖臼方形區(qū)位置深，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折后多有移位，手術(shù)暴露及固定困難，所以對于此類骨折，能否選擇正確的手術(shù)入路，將直接影響復(fù)位質(zhì)量，進(jìn)而決定遠(yuǎn)期療效。目前關(guān)于涉及髖臼方形區(qū)骨折手術(shù)入路及開放復(fù)位方法尚存在一定爭議，其中髂腹股溝入路是Letournel[1]應(yīng)用于骨盆及髖臼骨折的骨盆內(nèi)入路，因顯露充分且損傷小，臨床應(yīng)用廣泛，已成為治療髖臼骨折的經(jīng)典前方入路。Stoppa入路是1994年報(bào)道的切開復(fù)位內(nèi)固定治療髖臼前柱或雙柱骨折的另一種方法[2]，其可良好顯露骨盆緣、髖臼內(nèi)壁和四方區(qū)，結(jié)合髂窩入路可良好顯露髂骨翼及骶髂關(guān)節(jié)，是目前處理累及方形區(qū)髖臼骨折的重要方法。本研究回顧性分析筆者醫(yī)院收治的采用髂腹股溝和Stoppa聯(lián)合髂窩入路治療涉及髖臼方形區(qū)骨折病例70例，探討比較這兩種入路對涉及方形區(qū)骨折顯露及復(fù)位的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

本組髖臼骨折患者70例，男性48例，女性22例；年齡21～66歲，平均46.8歲。患者入院后均行前路髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)手術(shù)入路不同分為髂腹股溝入路組和Stoppa聯(lián)合髂窩組，各35例。Stoppa聯(lián)合髂窩入路組男性25例，女性10例；年齡22～66歲，平均47.1歲；BMI(24.60±1.19)kg/m2；致傷原因：墜落傷12例，道路交通傷17例，重物砸傷6例；橫行骨折15例，前柱加后半橫骨折11例，T型骨折6例，雙柱骨折3例；合并肢體開放傷10例，合并肋骨骨折5例，合并腹部臟器損傷1例，合并脊柱損傷1例;ISS評分9～24分，平均13.6分；受傷至手術(shù)時(shí)間5～12d，平均7.2d；內(nèi)固定方式：前柱接骨板聯(lián)合髂坐鋼板固定10例，前柱鋼板聯(lián)合髖臼內(nèi)側(cè)阻擋鋼板固定25例。髂腹股溝入路組男性23例，女性12例；年齡21～65歲，平均46.5歲；BMI(23.68±1.04)kg/m2；致傷原因：墜落傷13例，道路交通傷14例，重物砸傷8例；橫行骨折17例，前柱加后半橫骨折9例，T型骨折3例，雙柱骨折6例；合并肢體開放傷8例，合并肋骨骨折6例，合并腹部臟器損傷3例，合并脊柱損傷2例；ISS評分9～27分，平均13.9分；受傷至手術(shù)時(shí)間4～14d，平均7.1d。內(nèi)固定方式：前柱鋼板聯(lián)合后柱螺釘固定19例，前柱鋼板聯(lián)合髖臼內(nèi)壁自塑阻擋鋼板固定16例。兩組患者年齡、性別、BMI、致傷原因、傷側(cè)、Letournel骨折分型、受傷至手術(shù)時(shí)間以及ISS評分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)Letournel髖臼骨折分型，涉及髖臼方形區(qū)的橫行、前柱加后半橫、T型骨折及雙柱骨折4種類型；(2)傷后2周手術(shù)；(3)臨床資料完整，隨訪時(shí)間>12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Letournel髖臼骨折分型中的單純前壁、前柱骨折或需要通過后入路解決的累及后壁的髖臼骨折；(2)合并股骨頭骨折或同側(cè)下肢骨折者，合并病理性骨折、糖尿病及代謝性疾病者；(3)無法完成隨訪者。

2 手術(shù)方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后根據(jù)骨折類型給予下肢骨牽引，傷后24h血壓平穩(wěn)后給予抗凝治療，預(yù)防深靜脈血栓，合并疾病請相關(guān)科室會診，腹部臟器損傷剖腹2例，非手術(shù)治療2例，待患者全身情況穩(wěn)定后行髖臼骨折手術(shù)，術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。兩組手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，術(shù)者具有10年以上骨盆髖臼骨折手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。下腹部存在手術(shù)史及過度肥胖患者以選用髂腹股溝入路為宜。髖臼四方區(qū)粉碎較重，髖臼內(nèi)壁移位明顯以Stoppa聯(lián)合髂窩入路為宜。

2.2手術(shù)方法 Stoppa聯(lián)合髂窩入路：取仰臥位，下腹、會陰及患髖后半部分均消毒鋪巾，術(shù)者站在對側(cè)，手術(shù)切口在恥骨聯(lián)合上2cm橫切口或前正中縱行切口，顯露腹白線，切開前鞘，向兩側(cè)牽開腹直肌，腹膜外進(jìn)入恥骨后間隙，保護(hù)膀胱，顯露恥骨聯(lián)合及恥骨上支，尋找并結(jié)扎髂外血管與閉孔血管之間的異常吻合支，剝離髂恥筋膜和閉孔筋膜，顯露真骨盆緣、方形區(qū)和髖臼后柱，向后顯露坐骨大切跡、骶髂關(guān)節(jié)。再取髂窩入路，即髂腹股溝入路外側(cè)窗，顯露顯露髂窩、骶髂關(guān)節(jié)及骨盆外上緣。骨折端顯露充分后用專用器械將其復(fù)位，選擇合適的重建鋼板放置在真性骨盆髂恥線內(nèi)側(cè)或安放髂坐鋼板，對髖臼方形區(qū)骨折進(jìn)行復(fù)位、固定。術(shù)后髂窩均放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

髂腹股溝入路：取仰臥位，切口起自髂嵴前2/3交界處，沿髂前上棘，橫過下腹部，止于恥骨聯(lián)合上方3cm。在髂前上棘下方2cm切開腹外斜肌腱膜，游離并保護(hù)股前外側(cè)皮神經(jīng)，沿切口切開腹肌和髂肌在髂嵴上的起點(diǎn)，將髂肌從髂骨內(nèi)板處做骨膜下剝離，顯露髂窩、骶髂關(guān)節(jié)前方和真骨盆上緣，為外側(cè)窗顯露情況。隨后在下方切口段切開淺筋膜、腹外斜肌腱膜，顯露腹股溝管，分離出精索或子宮圓韌帶，用1根橡皮條牽開進(jìn)入恥骨后間隙，顯露內(nèi)側(cè)窗。切開腹股溝韌帶，剝離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的聯(lián)合腱，顯露髂腰肌和股神經(jīng)組成的外側(cè)肌腔隙，股動(dòng)脈、股靜脈及周圍淋巴管組成的內(nèi)側(cè)血管腔隙，于肌腔隙與血管腔隙之間顯露髂恥筋膜，剪開直至髂恥隆起，形成中間窗。在髂腰肌下鈍性分離，將其與骨盆緣完全游離，骨膜下剝離閉孔內(nèi)肌直至髖臼方形區(qū)，至此通過3個(gè)窗口，顯露、復(fù)位和固定不同部位的骨折。外側(cè)窗：顯露髂窩、骶髂關(guān)節(jié)及骨盆外上緣；中間窗：顯露坐骨棘、坐骨大小切跡、方形區(qū)、髖臼前壁、前柱和閉孔上緣；內(nèi)側(cè)窗：顯露恥骨聯(lián)合和恥骨后間隙。

2.3術(shù)后處理 術(shù)后抗炎、補(bǔ)液治療，術(shù)后48h去除引流管，抗生素預(yù)防性使用3d，術(shù)后24h給予低分子肝素鈣4 100IU 1/d皮下注射，共2周。術(shù)后加強(qiáng)雙下肢關(guān)節(jié)肌肉功能鍛煉，術(shù)后4周扶拐下床不負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后8周患肢部分負(fù)重，12周后完全負(fù)重鍛煉。

3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)中相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)顯露時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間；(2)術(shù)后1周骨折復(fù)位質(zhì)量；(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；(4)術(shù)前、術(shù)后12周及末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能評分。

4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)根據(jù)Matta影像學(xué)評分評價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量，骨折塊移位最大距離<4mm為優(yōu)，4～10mm為良，11～20mm為可，>20mm為差。(2)根據(jù)改良D’Aubigneand-PosteL髖關(guān)節(jié)評估系統(tǒng)評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能[3]，比較髖關(guān)節(jié)疼痛、行走及活動(dòng)范圍3大項(xiàng)，根據(jù)患者主觀感受及醫(yī)師客觀評價(jià)，其中疼痛(2～6分)；行走(6～12分)；活動(dòng)范圍(1～6分)。三項(xiàng)相加評分：>18分為優(yōu)，15～17分為良，13～14分為可，<4分為差。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者圍術(shù)期情況

兩組患者切口長度及術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),Stoppa聯(lián)合髂窩組手術(shù)顯露時(shí)間和術(shù)中出血量均低于髂腹股溝入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組患者骨折復(fù)位質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后1周兩組Matta影像學(xué)評分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后4、8、12周兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分隨著恢復(fù)時(shí)間的延長均提高，直至末次隨訪兩組患者髖關(guān)節(jié)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、3。

3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

Stoppa聯(lián)合髂窩入路組術(shù)后切口感染4例，換藥治療后治愈，出現(xiàn)閉孔神經(jīng)損傷1例，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療后痊愈，出現(xiàn)異位骨化2例。髂腹股溝入路組切口感染6例，經(jīng)換藥治愈；出現(xiàn)股前外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀4例，末次隨訪時(shí)好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)腹股溝疝1例，手術(shù)后恢復(fù)。其中把切口脂肪液化歸入切口感染，導(dǎo)致兩組患者并發(fā)癥稍高，均經(jīng)積極換藥治愈，未影響患者切口拆線和出院。雖然Stoppa聯(lián)合髂窩入路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于髂腹股溝入路組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(20.0%vs. 31.4%，χ2=1.197，P>0.05)。

典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

表2 兩組患者術(shù)后1周骨折復(fù)位質(zhì)量比較(n)

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后12周及末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能評分比較

圖1患者女性，62歲，交通事故致髖臼雙柱骨折，行髂腹股溝入路。a、b.術(shù)前X線片；c、d.術(shù)前CT冠層片；e、f.術(shù)前三維重建CT；g.切口情況；h～j.術(shù)后X線片

圖2患者男性，42歲，高處墜落致髖臼雙柱骨折，行Stoppa聯(lián)合髂窩入路。a、b.術(shù)前X線片；c、d.術(shù)前CT冠層片；e、f.術(shù)前三維重建CT；g.切口情況；h～j.術(shù)后X線片

討 論

隨著高能量事故的增多，復(fù)雜髖臼骨折患者數(shù)量呈逐年遞增，髖臼骨折損傷重，出血量多，病死率及致殘率高。臨床中髖臼骨折除單純的前、后壁骨折外，其他類型均可能累及方形區(qū)。髖臼方形區(qū)又稱為四邊體、四方區(qū)，是指髖臼后柱內(nèi)側(cè)面的四邊形區(qū)域，是組成真性骨盆外側(cè)緣的骨性部分，構(gòu)成髖臼內(nèi)側(cè)壁，能有效防止股骨頭向盆腔內(nèi)脫位，有利于維持正常髖關(guān)節(jié)的負(fù)重力線與運(yùn)動(dòng)軌跡[4-5]。髖臼方形區(qū)位置深在，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折后多有移位，手術(shù)暴露及固定困難，研究發(fā)現(xiàn)及時(shí)手術(shù)并保證復(fù)位質(zhì)量是改善療效的基本要求[6]，而合適的手術(shù)入路有利于骨折的復(fù)位固定，從而保證復(fù)位質(zhì)量，減少創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，加速患者功能恢復(fù)。對涉及髖臼方形區(qū)骨折患者，前方入路以髂腹股溝和Stoppa聯(lián)合髂窩入路最為常用，這兩種入路各有利弊，臨床使用尚存在一定爭議[7-9]。

髂腹股溝入路是治療骨盆、髖臼骨折的標(biāo)準(zhǔn)前側(cè)手術(shù)入路。它需顯露腹股溝管、股血管神經(jīng)及精索或子宮圓韌帶等重要組織，形成的3個(gè)復(fù)位窗口，通過中間窗可充分顯露髖臼方形區(qū)，對該處骨折復(fù)位固定提供開闊視野，同時(shí)結(jié)合內(nèi)外側(cè)窗，可對前壁、前柱骨折，前柱移位為主的雙柱骨折、橫行骨折、T型骨折及前柱合并后半橫行骨折等涉及方形區(qū)的髖臼骨折的復(fù)位固定提供極大便捷，有利于重建接骨板的放置，方便各種復(fù)位器械的使用，使后柱螺釘操作簡化、準(zhǔn)確[10]。但也應(yīng)該注意髂腹股溝入路手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，容易損傷股血管神經(jīng)，后期可能導(dǎo)致淋巴水腫及腹股溝疝，手術(shù)方法不僅難度較大，而且可對患者造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷，不利于患者的功能恢復(fù)。因此臨床應(yīng)用髂腹股溝入路對髖臼骨折進(jìn)行復(fù)位及固定時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)詳細(xì)研究術(shù)前X線片及重建CT，對骨折走行及粉碎程度，做到心中有數(shù)，以方便術(shù)中操作;(2)熟悉腹股溝區(qū)解剖，保護(hù)股血管，避免過度剝離及粗暴操作，防止血管損傷及術(shù)后下肢淋巴水腫，注意股前外側(cè)皮神經(jīng)的保護(hù);(3)術(shù)中注意螺釘方向，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)，接骨板按照骨盆緣放置，塑形充分，防止骨折再移位;(4)對移位不多的后柱骨折，可通過前方復(fù)位，利用后柱螺釘進(jìn)行固定；對四方區(qū)粉碎骨折，可利用重建接骨板折彎塑形，作為內(nèi)壁阻擋鋼板使用;(5)術(shù)后仔細(xì)修復(fù)腹股溝區(qū)組織，避免腹股溝疝發(fā)生，手術(shù)結(jié)束前觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)，如存在痙攣，可局部應(yīng)用罌粟堿解痙。

Stoppa入路是Cole和Bolhofner[2]1994年報(bào)道的另一種髖臼前方入路，主要針對涉及髖臼前壁、前柱、橫行骨折、雙柱骨折、前柱伴后半橫行骨折及T型骨折，術(shù)后隨訪示影像學(xué)骨折復(fù)位優(yōu)良率及臨床功能優(yōu)良率均為89%。Stoppa入路從腹膜外進(jìn)入骨盆內(nèi)部，能全程暴露真骨盆緣，結(jié)合髂窩入路，可以方便處理累及髂骨翼的髖臼骨折，同時(shí)可以安全放置接骨板[11]，術(shù)中提供的信息更完整。具有以下優(yōu)勢：(1)手術(shù)操作簡單，不解剖腹股溝管，無需游離髂血管，減少血管損傷和術(shù)后淋巴水腫等并發(fā)癥；(2)可以直視并安全處理“死亡冠”血管，減少術(shù)中出血；(3)可以直視恥骨支、髂骨翼、骶髂關(guān)節(jié)及髖臼四方區(qū)，方便復(fù)位固定涉及方形區(qū)的前后柱骨折[12]；(4)降低異位骨化發(fā)生率，減少術(shù)后并發(fā)癥。同時(shí)Stoppa聯(lián)合髂窩入路臨床操作中也存在一定問題，操作時(shí)應(yīng)注意：(1)術(shù)者站在健側(cè)，腹膜外剝離輕柔，腰骶干及閉孔神經(jīng)、血管均位于術(shù)野，暴露髖臼四方區(qū)牽開時(shí)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)，避免損傷；(2)對“死亡冠”血管應(yīng)結(jié)扎處理，避免電凝止血，防止二次出血；(3)既往存在腹部手術(shù)史的患者，分離腹膜外時(shí)應(yīng)小心，若出現(xiàn)腹膜破裂，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)；對于肥胖及老年患者，牽拉腹壁時(shí)，要注意保護(hù)髂外血管，防止損傷。但部分類型髖臼骨折不適合采用Stoppa聯(lián)合髂窩入路，包括單純后壁骨折、后柱骨折以及以后柱累及為主的T形骨折或某些較低位的橫形骨折，作為一種關(guān)節(jié)外入路，術(shù)中需要間接復(fù)位關(guān)節(jié)，不能作為處理陳舊性髖臼骨折的入路選擇。此外，有下腹部手術(shù)史，如行腸道、膀胱造瘺等手術(shù)的患者，預(yù)計(jì)腹內(nèi)軟組織粘連或局部污染，合并感染可能性大，或者極度肥胖患者可能導(dǎo)致術(shù)中暴露困難，也避免使用該手術(shù)入路。

從本研究的結(jié)果來看，兩組患者在切口長度及術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Stoppa聯(lián)合髂窩入路組手術(shù)顯露時(shí)間、術(shù)中出血量少于髂腹股溝入路組(P<0.05)。術(shù)后1周兩組Matta影像學(xué)評分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后4、8、12周及末次隨訪時(shí)兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雖然Stoppa聯(lián)合髂窩入路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于髂腹股溝入路組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。上述結(jié)果與以往臨床研究基本一致[13-14]。說明對于涉及方形區(qū)的髖臼骨折，Stoppa聯(lián)合髂窩組和髂腹股溝入路均效果顯著，療效相當(dāng)。但Stoppa聯(lián)合髂窩組可以避免解剖腹股溝管，無需顯露股血管及神經(jīng)，可術(shù)中直視髖臼方形區(qū)，相對于傳統(tǒng)的髂腹股溝入路，簡單容易掌握，可操作性強(qiáng)，術(shù)野暴露廣泛，對方形區(qū)骨折后骨塊向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)移位處理更方便、可靠，術(shù)中出血量減少，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，在處理髖臼涉及方形區(qū)的骨折中具有一定優(yōu)勢。