孫中雪

（中科大附一院安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230000）

肺移植目前是對(duì)各種終末期肺病的有效治療。技術(shù)不斷發(fā)展。調(diào)查顯示[1]，術(shù)后1和3年生存率分別為79%和63%。圍手術(shù)期干預(yù)和術(shù)后隨訪是影響患者治療結(jié)果的關(guān)鍵因素。個(gè)案管理模式[2]是在20世紀(jì)50年代提出的為相關(guān)患者提供持續(xù)支持和護(hù)理的多學(xué)科協(xié)作模式。我院肺移植中心采用多學(xué)科合作個(gè)案管理模式為肺移植患者提供護(hù)理。

1 一般資料

我院自2017年1月至2018年6月共選擇9例，其中男性7例。女性2例，年齡20-63歲，平均（57.24±2.71）歲。原發(fā)疾病情況：COPD合并并發(fā)癥2例，矽肺1例，肺纖維化1例，支氣管擴(kuò)張1例，淋巴平滑肌瘤病1例，靡蛋白酶缺乏癥 1例。所有患者都有肺移植適應(yīng)癥[3]。其中單肺移植6例（66.67%），雙肺移植3例（33.33%）。

2 個(gè)案管理方法

2.1 建立個(gè)案管理護(hù)士工作組

根據(jù)肺移植手術(shù)的要求，成立了肺移植個(gè)案管理小組。個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的護(hù)士由三名專業(yè)護(hù)理護(hù)士組成：呼吸內(nèi)科，胸外科和ICU。其中，呼吸?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)患者的手術(shù)前患者的護(hù)理，ICU?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)后危重時(shí)期的監(jiān)護(hù)護(hù)理。肺康復(fù)管理護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行圍手術(shù)期肺康復(fù)鍛煉和護(hù)理措施。

2.2 制定案例管理護(hù)士的工作目標(biāo)

個(gè)案管理模式的的最佳目標(biāo)是在移植前接受肺移植手術(shù)前協(xié)助肺移植患者進(jìn)行成功的復(fù)雜手術(shù)。并為術(shù)后患者提供長(zhǎng)期隨訪管理。個(gè)案管理護(hù)士將周密的加入病人的全面護(hù)理，并與肺移植的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員討論病人護(hù)理問題。為了持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)指標(biāo)，提供患者的健康需求有針對(duì)性的措施，促進(jìn)患者的肺移植后病情恢復(fù)。

2.3 制定案例管理護(hù)士的工作計(jì)劃

為肺移植患者制定康復(fù)管理計(jì)劃，包括術(shù)前管理，術(shù)后管理，康復(fù)護(hù)理和出院隨訪。在每個(gè)階段，由適當(dāng)?shù)膫€(gè)案管理護(hù)士進(jìn)行干預(yù)。

2.3.1 術(shù)前護(hù)士的工作職責(zé)和內(nèi)容

注意病人的術(shù)前護(hù)理。術(shù)前評(píng)估包括：體格、感染和心理狀態(tài)的評(píng)估。術(shù)前支持措施包括：參與醫(yī)生制定的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃;根據(jù)醫(yī)生對(duì)使用抗生素，激素和免疫抑制藥物的建議進(jìn)行藥物支持治療;和其他支持性護(hù)理，包括安撫患者的術(shù)前心理緊張的焦慮心理，并在必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣。

2.3.2 ICU護(hù)士的工作職責(zé)和內(nèi)容

ICU護(hù)士的職責(zé)包括：管理肺移植病房并監(jiān)測(cè)手術(shù)后的生命體征，包括意識(shí)，呼吸系統(tǒng)，腎功能，水和電解質(zhì)平衡。參與患者治療方案計(jì)劃，制定患者用藥和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)記錄表;預(yù)防術(shù)后早期急慢性排斥反應(yīng)，肺水腫或吻合口導(dǎo)致的肺出血并發(fā)癥，。

2.3.3 肺康復(fù)護(hù)士的工作責(zé)任和內(nèi)容

肺康復(fù)護(hù)士著重關(guān)注手術(shù)前支持性康復(fù)和術(shù)后早期肺功能和全身鍛煉：術(shù)前支持練習(xí)包括呼吸練習(xí)和身體姿勢(shì)訓(xùn)練?？人怨δ苠憻挘故胶粑毩?xí);身體支持練習(xí)包括身體放松練習(xí)和床上練習(xí);術(shù)后早期康復(fù)鍛煉：當(dāng)病人清醒并拔出氣管時(shí)，進(jìn)行呼吸練習(xí)，如深呼吸練習(xí)。如果病情允許，每天三次，每次5到10分鐘以幫助患者彎曲運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者的耐力逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及其他康復(fù)鍛煉的內(nèi)容，如腹式呼吸和吹氣球練習(xí)。

2.3.4 延續(xù)護(hù)理護(hù)士由呼吸?？谱o(hù)士組成其主要工作職責(zé)和內(nèi)容

延續(xù)護(hù)理護(hù)士的職責(zé)包括出院前指導(dǎo)，健康教育和出院后的定期隨訪。通過電話隨訪和隨訪，及時(shí)解決了患者的生活質(zhì)量和用藥問題。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)包括

圍手術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后生存狀況；滿意度：根據(jù)醫(yī)院設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查問卷包括服務(wù)態(tài)度、專業(yè)技能、關(guān)愛溝通和健康管理四個(gè)維度?？偡质?-100分。

4 統(tǒng)計(jì)方法

使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，頻率和比率進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，并且使用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)來比較滿意度分?jǐn)?shù)的差異。

5 效果評(píng)價(jià)

5.1 術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況

2例患者發(fā)生急性排斥反應(yīng)（22.22%），1例患者發(fā)生慢性排斥反應(yīng)（11.11%）。

5.2 術(shù)后患者生存情況

手術(shù)后1年共有1例（11.11%）患者死亡。

5.3 肺移植患者與胸外科患者滿意度比較（表1）

6 討 論

6.1 實(shí)施肺移植個(gè)案管理模式的意義

公認(rèn)的個(gè)案管理定義[4]為“為特定群體提供服務(wù)并協(xié)調(diào)其醫(yī)療服務(wù)的靈活，系統(tǒng)和協(xié)作的方法”。我中心肺移植個(gè)案管理模式的意義主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：個(gè)案管理的目的是通過在圍手術(shù)期和術(shù)后階段優(yōu)化人力資源配置以滿足患者的需求，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。個(gè)案管理護(hù)士是在呼吸系統(tǒng)方面的臨床護(hù)理專家，又是接受過器官移植技術(shù)培訓(xùn)的護(hù)士，并接受過個(gè)案管理培訓(xùn)，為個(gè)案管理奠定牢固可靠的軟實(shí)力。建立“以病人為中心”的多專業(yè)無縫化合作機(jī)制，合作分工明確，分工明確是及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)病人生存期，提高生存率的關(guān)鍵。

表1 比較肺移植患者和胸腔手術(shù)患者滿意度評(píng)分