張明昌，林俊毅，顧毅恒，涂春艷，趙子琴，沈憶文

（1.復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)上海學(xué)院，上海 200032）

1 案 例

1.1 簡要案情

某男，44歲，某日準(zhǔn)備午休時突然倒地，送往醫(yī)院后搶救無效死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：發(fā)育良好，雙眼瞼、球結(jié)膜未見出血，雙手指甲床發(fā)紺，體表皮膚未見明顯損傷。

尸體解剖：枕部頭皮見出血，范圍為6 cm×4 cm，顱骨完整無骨折，顱內(nèi)未見出血，腦組織完整無出血。頸部肌肉未見出血，舌骨、甲狀軟骨未見骨折，喉頭未見水腫。左側(cè)第2～5肋骨前肋骨折伴肋間肌出血，右側(cè)第4～6肋骨前肋骨折伴肋間肌出血。胸腹腔未見異常積液，胸腹腔器官完整無破裂出血。心臟質(zhì)量307 g，形態(tài)正常，左、右冠狀動脈開口正常，左、右冠狀動脈主干及其分支切面未見異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：竇房結(jié)動脈局部管壁明顯增厚，管腔重度狹窄（圖1）。雙肺高度淤血，肝淤血，局部見纖維組織增生伴假小葉形成，其余器官未見異常。

圖1 竇房結(jié)動脈管壁增厚，管腔重度狹窄（HE×100）

1.3 毒（藥）物檢驗(yàn)

心血檢出乙醇成分，質(zhì)量濃度小于0.05 mg/mL；血液和胃內(nèi)容中均未檢出常見安眠鎮(zhèn)靜類藥物、殺蟲劑及毒鼠強(qiáng)成分。

2 討 論

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)（cardiac conduction system，CCS）是一種產(chǎn)生并傳導(dǎo)正常沖動的特殊心肌組織，由竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、希氏束、左右束支及浦肯野細(xì)胞構(gòu)成。其中竇房結(jié)是產(chǎn)生沖動的部位，相當(dāng)于整個心臟的心臟，故當(dāng)竇房結(jié)發(fā)生病變時（如血管異常、纖維化、炎癥、脂肪浸潤、出血等）均可以引起猝死[1-4]。

竇房結(jié)主要由竇房結(jié)動脈供血，故竇房結(jié)動脈狹窄可以引起竇房結(jié)急性缺血，進(jìn)而誘發(fā)致命性心律失常，最終導(dǎo)致心臟性猝死[2]。國內(nèi)外有關(guān)單純竇房結(jié)動脈狹窄致死的案例報道較少[4-5]。本案尸體檢驗(yàn)見枕部頭皮出血、雙側(cè)肋骨前肋骨折伴肋間肌出血，但未見顱骨骨折及顱內(nèi)出血，未見胸腔積血及肺破裂，故以上損傷不足以致死。尸體檢驗(yàn)未見機(jī)械性窒息、電擊等病理學(xué)改變，心臟大小及質(zhì)量均正常，左、右冠狀動脈開口正常，左、右冠狀動脈主干及其分支切面未見異常，即心臟肉眼檢查無任何異常，而組織學(xué)檢查見竇房結(jié)動脈重度狹窄，足以導(dǎo)致竇房結(jié)供血障礙，進(jìn)而引起心臟正常沖動形成異常，其余組織器官亦未見致命性器質(zhì)性改變，僅見雙肺高度淤血，符合急性心功能衰竭的病理學(xué)改變。死者既往無高血壓病史。結(jié)合毒化檢驗(yàn)，可以認(rèn)定竇房結(jié)動脈重度狹窄為死亡原因。