劉 超 劉 政 王洪偉 倪春曉 馮 勇

(泰安市中心醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)科，山東 泰安 271000)

目前肺癌在全球已成為發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)最新統(tǒng)計(jì)，世界每年約有130萬人死于肺癌，而85%的肺癌患者在就診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，這其中又有30%的患者因腫瘤阻塞氣管、支氣管導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，甚至引起呼吸衰竭而死亡[1-2]。目前因肺癌引起的氣道梗阻的治療大都是在支氣管鏡下進(jìn)行，而我科近期用I125放射性粒子經(jīng)皮穿刺植入治療晚期肺癌引起的急性氣道梗阻2例取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1：紀(jì)某某，男，73歲，因咳嗽伴痰中帶血憋喘10余天，于2017年12月6日入院，入院診斷：支氣管內(nèi)占位。胸部強(qiáng)化CT：氣管分叉水平占位性病變，侵及右主支氣管，可見管腔內(nèi)明顯狹窄，左支氣管明顯受擠壓，肺氣腫，肺內(nèi)炎癥；美國(guó)胸科協(xié)會(huì)氣促評(píng)級(jí)：4級(jí)。因患者憋喘癥狀嚴(yán)重，不能入睡及平臥，于2017年12月7日經(jīng)和家屬充分溝通后在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮行I125放射性粒子植入術(shù)，同時(shí)用20 G軟組織切割槍穿刺取病理，術(shù)前靶區(qū)處方劑量120 Gy，在腫瘤內(nèi)共植入I125放射性粒子51顆，術(shù)后病人憋喘加重，CT掃描可見大量氣胸，常規(guī)抽氣未見好轉(zhuǎn)，及時(shí)給予胸腔閉式引流術(shù)，見引流瓶?jī)?nèi)大量氣體溢出，癥狀好轉(zhuǎn)后安返病房，術(shù)后病理：腺癌。術(shù)后第2天患者憋喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)行TPS術(shù)后驗(yàn)證，第5天拔出胸腔閉式引流管，第10天患者已能正常活動(dòng)后出院，氣促評(píng)級(jí)：1級(jí)。50天后復(fù)查胸部CT可見腫瘤明顯回縮，I125放射性粒子濃集，雙側(cè)主支氣管氣管通暢，氣促評(píng)級(jí)：0級(jí)。見圖1。

①:術(shù)前；②：術(shù)后50天復(fù)查；③：術(shù)前計(jì)劃；④：術(shù)后驗(yàn)證

例2：曹某，男，42歲，肺腺癌5年間斷咯血1年半加重4天于2015年11月26日入院，入院后診斷肺腺癌并咯血，經(jīng)保守治療無效后行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后咯血停止出院。2016年3月29日又出現(xiàn)少量咯血，伴明顯咳嗽憋喘，痰液難以咳出，氣促評(píng)級(jí)：4級(jí)，強(qiáng)化CT：右肺腫瘤侵及右主支氣管內(nèi)，右肺不張并雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，經(jīng)和家屬充分溝通后行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮支氣管內(nèi)腫瘤基底部位姑息性I125放射性粒子植入術(shù)，術(shù)前靶區(qū)處方劑量120 Gy，植入I125放射性粒子42顆，第2天患者憋喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，行TPS驗(yàn)證，術(shù)后行TP方案全身化療1次，出院時(shí)氣促評(píng)級(jí)：2級(jí)，2016年6月6日行左肺轉(zhuǎn)移瘤I125放射性粒子植入術(shù)，7個(gè)月后來我科復(fù)查，CT示右主支氣管內(nèi)腫瘤逐漸回縮，右肺復(fù)張，癥狀完全緩解，氣促評(píng)分：0級(jí)。見圖2。

①：術(shù)前；②：術(shù)后7個(gè)月復(fù)查；③：術(shù)前計(jì)劃；④：術(shù)后驗(yàn)證

2 討 論

目前對(duì)于晚期肺癌造成氣道梗阻的治療大都是在支氣管鏡下操作完成的，包括冷凍、高頻電刀、支氣管支架、Ι125放射性粒子植入、光動(dòng)力、局部酒精注射、局部應(yīng)用化療藥物等[3-9]。各種治療方法均有優(yōu)缺點(diǎn)，治療效果也有所不同。但因晚期腫瘤引起氣道梗阻后常引起嚴(yán)重的呼吸困難，再行支氣管鏡下的各種操作明顯的加大了治療的風(fēng)險(xiǎn)，一些嚴(yán)重梗阻病人就失去了治療的機(jī)會(huì)。雖然對(duì)外放射治療敏感的肺癌經(jīng)治療后可縮小，減輕阻塞癥狀，但放療常導(dǎo)致白細(xì)胞數(shù)下降、疲乏等癥狀和放射性肺損傷[10-12]，并不適合體質(zhì)差和肺功能不全的晚期合并氣道梗阻的肺癌患者，同時(shí)因外放射治療是放射劑量的疊加至治療劑量，并需要保護(hù)非靶區(qū)組織，所以需要一定的時(shí)間且治療總劑量無法達(dá)到更高的水平，因此常無法在短期內(nèi)解決氣道梗阻及缺氧癥狀。

I125放射性粒子是近距離治療腫瘤的一種方法，能持續(xù)釋放低能γ射線，有效輻射范圍1.7 cm，半衰期59.6天，理論上靶區(qū)中心劑量可達(dá)到無窮大，植入至靶區(qū)后可以即刻達(dá)到TPS計(jì)劃的處方劑量，并隨著距離增加能量呈幾何衰減，致使腫瘤細(xì)胞因輻射效應(yīng)遭到最大程度的毀滅性殺傷，取得較好的治療目的，而鄰近正常組織的放射受量明顯減低，從而能保護(hù)周圍正常非靶區(qū)組織受到射線損傷。因此本療法具有靶區(qū)高劑量和周圍正常組織低劑量的特點(diǎn)[13-17]。李曉東等[7]在支氣管鏡引導(dǎo)下放射性粒子治療中央型非小細(xì)胞肺癌66例，隨訪1年時(shí)間，治療組中完全緩解15例，部分緩解36例，有效率77.3%，1年生存率80.3%；隨訪2年時(shí)，治療組中完全緩解7例，部分緩解22例，穩(wěn)定3例，無疾病進(jìn)展1例，有效率90.6%，2年生存率43.8%，無早晚期放射損傷發(fā)生。這就證明了I125放射性粒子植入療法能夠較好地解除氣道梗阻，對(duì)支氣管肺癌具有明顯的控制療效，給我們的治療提供了理論依據(jù)。

我們治療的這兩例患者均為晚期肺癌引起的嚴(yán)重氣道梗阻，造成氣道梗阻的原因是肺癌組織侵犯了氣管并沿氣管內(nèi)生長(zhǎng)，造成呼吸道的明顯狹窄，從而引起明顯憋喘、胸悶、氣喘等癥狀，呼吸道梗阻均超過50%以上，例2患者近期還出現(xiàn)過大咯血，評(píng)估后均無法再行氣管鏡下的各種治療。

兩例患者入院時(shí)均已經(jīng)有明顯呼吸困難，治療選擇已經(jīng)排除支氣管鏡下治療的各種方法，均在給予充分溝通后行姑息性I125放射性粒子植入術(shù)以求解決呼吸困難癥狀，但治療過程的確存在較大風(fēng)險(xiǎn)，第1例患者治療后出現(xiàn)大量氣胸，普通抽氣不能緩解，給予胸腔閉式引流術(shù)后好轉(zhuǎn)。兩例患者經(jīng)皮放射性粒子植入術(shù)后第2天缺氧癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，1個(gè)月后復(fù)查胸部CT均見氣道內(nèi)占位明顯回縮，其中第2例患者阻塞性肺不張又出現(xiàn)復(fù)張。之所以在短期內(nèi)病人缺氧癥狀能好轉(zhuǎn)，考慮是靶區(qū)局部放射劑量能在植入后即刻達(dá)到計(jì)劃處方劑量并且能持續(xù)照射，這是外放射治療劑量逐漸疊加所做不到的，這兩例患者我們均是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮給予引起氣道梗阻部位腫瘤基底部位的粒子植入，目的是能使瘤體回縮后解決氣道梗阻，均為姑息性治療，TPS計(jì)劃也是按設(shè)定靶區(qū)進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃及術(shù)后驗(yàn)證，術(shù)后按時(shí)隨訪，再積極治療氣道外其他轉(zhuǎn)移。

通過這兩例患者的治療結(jié)果證實(shí)，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮I125放射性粒子植入是治療晚期肺癌引起的氣道急性梗阻的一種有效的姑息性方法，相對(duì)的安全和有效，但需要系統(tǒng)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，充分做好術(shù)前溝通，并需要有診斷和處理各種放射性粒子植入并發(fā)癥的能力，如條件允許，對(duì)于這種肺癌引起的急性氣道梗阻，還是建議先行支氣管鏡下的氣道支架置入，緩解呼吸困難癥狀后再考慮腫瘤的治療。